病例是医务人员对患者疾病以及诊疗信息的记录，同时，它也是赔偿纠纷案中，法官办案过程中找证据、辨真假的依据。然而，常有医生写出龙飞凤舞的“天书病历”字迹，不但患者无法辨认，也令法官办案“雾里看花”，影响了法官办案效率，阻碍办案进程，甚至可能波及审判结果的公平性。广州市萝岗区法院向医疗机构发出司法建议，加强对病历书写的规范管理。

病历字迹潦草 经办法官费神

“左边一条弯曲的线条，右边一个当然的当，这是个什么字啊？”今年9月5日，广州市萝岗区法院民三庭麦法官正在写一起机动车交通事故的判决书，但就在描述当事人被撞后的伤情时，却被病历上一个太过潦草的字迹给卡住了。

经过对前后语句的多次对比，麦法官才得知难倒他的那个字是“脑震荡”的“荡”字。医生为了图方便、省时间，将“荡”字自由发挥了一番。

麦法官说，就因为这样大大小小的书写错误，原本几分钟就可以摘录完的当事人伤情，由于需要反复核对、查实、验证以及推理而增加到近半个小时。而且，这种现象在其他法官身上并不少见。

夏法官举的例子并非个例。他说刚当法官的时候，由于工作经验少，常被这些自编自画的病例字迹为难，需要花费大量时间去辨认字迹。虽然经过几年历练，已经能较为准确和快速检阅这些字体，但对于年轻法官而言，字迹潦草的病历书写依然是办案进程的绊脚石。

开庭前反复沟通 当事人苦恼

在诸多案件中，当事人提供的病例和诊断书不仅字迹潦草，而且由于提供的是复印版病历，更加难以辨认。

今年4月，萝岗某小区陈女士因一起交通事故被紧急送往天河区某医院进行治疗。3个月后，陈女士出院并将肇事者告上法庭。

陈女士之前提供的“入院体格检查”和“出院记录”这两项均是清晰的电子版记录，没有任何问题，但其提供的《疾病证明书》是非常模糊的手写版。审判中，《疾病证明书》是判定其护理费、营养费的证据之一，通常会在该证明上呈现出当事人所需护理的人数、天数，是否需要加强营养等信息，由于手写版中潦草的字迹无法传达出医生的诊断，而使法院在护理费、营养费等诉讼请求上难以作出准确判决。

陈女士表示，她对病历记录同样一头雾水，只好再次前往医院求证。医院却告知陈女士，在患者出院后医生是不能随意出示相关证明的。后来，经过法院说明情况后才得以解决。

此外，交通事故赔偿纠纷案大多牵涉到保险公司的理赔，保险公司完全看不懂“天书病历”的潦草字迹，往往会怀疑病历真实性的现象。由此一来，病历及诊断书的说服力大打折扣，这进一步增加了办案负担。

法官建议：加强对病历书写管理

据法官介绍，在人身损害赔偿案以及机动车交通事故赔偿纠纷案件中，当事人提供的病历及诊断书，是认定当事人损伤程度、误工时间以及医疗费用的直接证明。而绝大部分案件却只有潦草的诊断书作为依据，如果法官因对字迹产生错误的理解，从而主观上加重或减轻了当事人的病情，那就大大影响了审判结果的公平性。

与此同时，法官表示，很多医疗纠纷都与病历书写不完善有关系，规范病历书写可全程真实客观记录医疗过程，这既是对病人负责，对患者知情权的保障，又是对医患双方进行法律上的保护。

定时定期加强对病历的严格评审可以有效防止部分伪造病历、随意涂改病历、伪造证据的现象发生。为更好公平判决此类案件，同时保障患者的医疗知情权，萝岗区法院向相关单位提出加强病历书写规范性的司法建议。