在医疗纠纷中，病历的真实完整是还原责任的重要依据。然而近年来，销毁、篡改病历的事件时有发生，为医患关系抹上了阴影。今年1月15日，广东省惠阳市的少年徐国钦右手骨折。在惠阳正骨医院住院治疗了18天，由于术后迟迟未能确诊手部神经损伤，他错失了最佳治疗时机，落下终身残疾。然而院方提供的病历与家属当初拿到的病历存在多处不同，有篡改嫌疑。

医院一再错失诊治时机 少年落下终身残疾

徐国钦就读于惠阳中山中学九年级，是班里的篮球健将。1月15日10时50分许，15岁的徐国钦在运动时因跳起落下摔倒，后立即被学校老师送往附近的惠阳正骨医院进行治疗。

“医院当时诊断为右肱骨髁间粉碎性骨折、右桡骨远端骨折等3处损伤。”徐国钦父亲徐先生说，考虑到惠阳正骨医院是一家骨伤科专业医院，便听从院方安排于当天13时许，由该院医生高永程等对儿子进行了手术。

根据院方当时的解释，手术是在徐国钦右上臂骨折处切开植入固定物以及在右桡骨远端骨折处用小夹板外进行固定。

“手术后没多久，孩子的右手背就开始肿痛，手指也没了感觉，但院方说是正常情况。可之后几天肿痛越来越严重，肘关节也出了水泡、溃烂。”徐先生回忆称，眼见情况不妙，院方在1月18日采取了“解除夹板固定”的措施。

其后，徐国钦于2月2日出院，2月4日至24日期间到惠阳正骨医院门诊换药复诊时，徐国钦的右前臂掌侧皮肤仍在溃烂、坏死，但院方只采取了“常规换药”治疗。

由于病情得不到控制，徐先生带着儿子于今年3月转投惠州市中心医院问诊。诊查结果却令徐先生十分意外：儿子右臂术后出现的肿痛、溃烂等症状，实为神经损害所致，若不及时治疗，会落下终身残疾。

意识到问题的严重，徐先生又果断赶往了广州南方医科大学南方医院，诊断的结果是：右前臂“Volkmann综合征”（前臂缺血性肌挛缩）。

“听医生解释，我人都傻了，通俗点说就是‘鸡爪手’，手伸不直了。”徐先生说，这种病主要由于供血不足引起前臂肌肉变性、坏死，常见原因有前臂骨折而复位不佳，以及肘部或前臂外敷料包扎、外固定物的捆绑过紧等。

因南方医院尚无根治之法，徐先生又踏上了北京寻医问诊的路，但结果仍是希望渺茫。在多地寻医问诊期间，徐先生曾多次就儿子术后患Volkmann综合征之事质询惠阳正骨医院，院长罗建明给出的回复都是“属于术后正常情况，神经恢复需要时间”，并建议每天到该院进行推拿和针灸，几个月就能恢复。

前后病历矛盾 家属质疑病历遭篡改

在几个月前便得知自己的右手可能会不断萎缩，不能像往常那样在操场运球、投篮，生活不能完全自理的徐国钦，每天只会看着自己畸形的手臂发呆。

“没有想到一个骨折手术，竟要改变他一生。”徐先生说，要是惠阳正骨医院医生在术后发现手臂肌肉已经坏死、发黑等情况下作出正确的诊断，也不至于延误治疗。

同时，罗建明始终坚称“几个月就能恢复”的说法也因一份篡改的病历“不攻自破”。

“去北京的前几天，惠州中心医院之前负责诊治的医生提醒我，尽快到正骨医院复印诊疗期间的病历资料，以防资料被篡改。”徐先生透露，收到提示的原因在于，这名医生受到了罗建明的多次“提醒”。

听闻此消息，借着去北京问诊急需诊疗记录的理由，徐先生从惠阳正骨医院拿到了儿子的病历资料，病历果真被篡改了！

“当初出院时，我妻子因为要办理医疗报销，已经在医院拿到了入院记录、出院记录等病历资料。”为证明所说属实，徐先生出示了两份均盖有院方公章的“相同”病历。

与2月出院时拿到的这份病历不同，4月（去北京前）拿到的病历中，“入院诊断”和“出院诊断”项目均添加了“右尺、桡、正中神经损伤”的记录，且前后两份“入院诊断”的医师虽同为“高永程”，但两次签名的笔迹差异巨大。

相较于“后来添加”的真实症因，手术实施者出现的矛盾则更为明显。

“之前拿到的手术记录中写明手术者为姚玉超、范海滔、高永程，可后来的记录中手术者突然变成了罗建明，助手为范海滔、高永程。”徐先生介绍，手术当日他和爱人一直守在手术室外，并未看到罗建明出入，当时联系过这位此前已熟知的院长，确认其不在医院。

院方否认篡改行为

在拿到惠阳正骨医院涉嫌篡改病历的事实后，徐先生多次向惠州市惠阳区卫计局进行投诉。经协调，徐国钦家属与惠阳正骨医院均同意到惠州市医学会进行医疗损害鉴定，现已提起医疗损害鉴定申请。

那么，惠阳正骨医院是否篡改了病历？为什么会出现手术实施者前后矛盾？

对于徐国钦家属的质疑，罗建明表示，家属提出医疗鉴定是由于患者徐国钦在该院的治疗效果不佳，至于是否篡改病历，罗建明直言“我们不可能会篡改病历！”

罗建明称，病历核对这方面的业务由该院一位李姓副院长负责。7日上午，李姓副院长回复称“要请示医院主管领导才能答复”。

7日下午，该院一位余姓科长就部分问题回答了相关记者的提问。

“我们医院在归档前，病历需要整理，所以才有修改完善的地方。”余姓科长说，徐国钦家属提交的前一份病历是没有经过整理的，是归档之前的病历，对于后一份病历的修改是“整理完善”。

同时，对于在该院治疗期间没有找准病因的原因，余姓科长表示，当时患者和家属急着要转院，尚未完成在该院的治疗，而具体治疗方案也是因患者出现的不同情况而制定，不能以此断定惠阳正骨医院没有“对症开方”。

改动诊断结果属“归档整理”的说法不同，那么，手术者前后矛盾、医生签名反差巨大也是整理需要吗？

对此，院方并未作正面回答。

就院方的解释，徐先生认为，院方“整理”的病历已不能真实客观反映治疗过程，所谓的“整理”是一目了然的涂改、伪造，其目的不言而明。

鉴于院方否认篡改行为，徐国钦家属提供的两份病历及相关情况已被交由惠州市一家司法鉴定所进行咨询。

该所工作人员介绍，若两份病历均属惠阳正骨医院出具，部分内容的确涉嫌篡改。在医疗侵权案件中，病历作为案件的主要证据，是判定责任的重要依据，保证病历的客观、真实、准确、完整，对于公正审判具有极其重要的意义。

同时，《医疗事故处理条例》第9条明确规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。”

不过，涉嫌篡改的病历是否会影响医疗事故鉴定，有待惠州医学会的最终鉴定结果。

医方为何喜欢“做手脚”？

病历造假繁发，专家认为缘于“两低一高”。第一是违法成本低。根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》规定，对涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料行为给予吊销执业证书，另加罚款，但整体看执行不力。同时，法律缺陷有利于造假。如目前的法律规定病人只能复印客观病历资料，而主观病历不能复印。病人一方得不到完整的病历资料，也就无法判断病历造假。

二是造假难度低。在医患信息本就不对称的环境下，信息不公开增大了医方造假甚至销毁病历的空间。患者手上的病历本只是病历的一部分，内容较简单，除此之外还有很多详细治疗方案、具体治疗过程的记录，包括医嘱、药品处方以及注射、吃药、抢救等治疗每一个步骤的具体实施时间等，都保留在医院手中，这里面就有很大的造假空间。

一位知情人士透露：“现在很多医院实行的都是电子化的病历，医嘱、药品处方等都记录在电脑上，修改起来很方便。”如果医院出现重大的医疗事故而院方又存在过失，为推卸责任，值班医生、护士等科室里签过字的人可能全部被叫到场，谁签的字谁马上改，重新做出一份严格符合相关规定的病历，“一环扣一环”让人无懈可击。

另外，病历造假鉴定较难也使医生铤而走险。专家认为，鉴定执行中门槛多令鉴定无法进行。比如有些鉴定费用较高，直接导致患方无力鉴定，最终无法判断病历有无造假。

医生修改病历有三种情况，一是普通的笔误；其次是医生对患者前期进行了初步诊断，但无法确诊，后期经过一系列检查诊断后会对前期的诊断结果作出相应修改。最后一种情况是，治疗过程中医生的诊断与最后的综合诊断结果不符，这个时候，医生也会删改一些治疗过程中的病历。

出现撕毁病历或病历造假的现象还与我国当前优质医疗资源紧张有密切关系。原本一个医生在做一台手术时，就应负责到底，但现在医生不够用，以至这个医生往往只用完成关键部分，就要去另一个手术台工作。这样一方面容易造成事故，如延误手术时间等，另一方面一旦有事故，责任不清，最终导致病历造假或销毁的可能性变大了，甚至出现医方集体性造假。

根治作假需要多管齐下

专家认为，当务之急是通过立法确立病历的“档案”性质，从法律制度上加强行业监管、引导行业自律。既要对病历修改等环节作出更加严格的规定，又要加大对撕毁、造假病历的执法力度。

北京协和医院医务处副处长刘宇认为，当前对于病历到底是部分能够复印，还是全部能够复印，相关法律法规应该进一步明确，以便于操作，使行业能够更加规范运行。

不少专家建议，整治病历造假应加强行业监管，如加强对医学会等方面的监督管理，清理病历造假的不正之风。

信息化时代，病历电子化是大势所趋，如果以病历电子化为契机，加强技术监控，引入第三方监督机制，可以保证病历的真实完整。尽管病历电子化出现了一些问题，但并不能就此全盘否定病历电子化，相反，这是一个很好的契机。当前应继续推广电子化，同时引入软件开发商，开发出新软件以保证每一步的修改都有记录，并且所有修改都不能被撤销和掩盖，能准确记录患者就医的全过程中每一个环节，从技术上规避篡改病历的空间。另外引入第三方，对相关数据进行监控保存。

专家认为，从根本上来看，医患关系并不是对立的，而应该是一致的，医生的出发点是治病救人，与患者就医康复的根本目标一致。为避免纠纷，应考虑将医疗全过程对患方公开。

在发生医疗纠纷后，患方应立即复印病历，并要求院方封存病历。但目前很多医疗机构不愿意配合患方，患方对此也没有高度重视，往往等患方向卫生局投诉过后，病历已经被篡改完毕。因此应进一步加强法律宣传，提高患方对于复印和封存病历的权利意识，加强对医务人员的监督。

（环球医学编辑：丁好奇 ）