​ 正值高考，人们在学医与弃医之间争论纷纷。在今天医疗大变革的时代背景下，如果不能在教育层面开始变革，医生们或许就只能在现实工作中经历各种阵痛。哈佛作为美国乃至世界著名学府，其医学院也是同行翘楚，成为诸多学校效仿的对象。而其医学教育改革的步伐却从来没有停止过。这所连课堂出勤率都保证不了的医学院，是怎么培养出好医生的呢？

三句话打遍天下无敌手

刚刚进入医学院，什么知识都没有，如果这个时候要求你去“问病史”，你是否觉得这简直就是无稽之谈呢？但在哈佛，医学生从进入医学院的第一天开始，就被要求去“问病史”，而且被教给用三句话问病史，即：

第一句：请问您为什么来医院（what brought you to hospital）？

第二句：还有呢（tell me more）？

第三句：您有什么问题问我么（do you have any more questions for me）？

第一、二句话，是为了鼓励患者说出自己的完整的病史，同时表明医生正在认真地听。最后一句，是为了给患者表达自己愿望的机会，而且确保患者的理解和医生想表达的一致。

有人会担心，让病人敞开了说，那半天都得搭进去，岂不很不划算。而研究表明，如果医生不打断患者，患者平均的说话时间也只有92秒，并不是人们常常想象的那么长。

这三句的训练，简单却深刻，许多医生在后来的临床实践中不断地问这三句话，也真正懂得了这三句话。

“病人-医生”课程 讨论和演练医患关系

哈佛医学院一年级有一门课程的名字叫“病人-医生（Patient-doctor）”，包括I、II、III三门课程。I和II侧重于问病史和查体的训练，“病人-医生III”是哈佛教育课程中专门讨论和演练医患关系的课程。

传统的医学教育教会了学生问病史、查体，而对于医患之间如何进行有效的沟通并没有专门的讲授和训练。研究发现，处理医患关系，没有专门的训练是不容易掌握的。而且如果一开始就是错误的态度或习惯，很可能一辈子都改不过来。而未来的医生，面对未来的病人，应该如何应对这些挑战，教育又应该如何为他们做好准备，确是意义重大的命题。这就催生了哈佛教育课程中专门讨论和演练医患关系的课程：病人-医生III。

病人-医生III”的目的主要是帮助医学生为成为真正的医生在精神上做好准备。同时教会他们在职业生涯中非常重要的一项技术，那就是反思（reflective thinking）。当他们学会了问病史、查体，经历了标准病人的考试，来到患者的身边，面临的可能却是抑郁、悲伤、绝望甚至是愤怒。他们有可能需要向一家人宣布一个不好的病理结果，面临患者要求涂改出院报告骗取保险的要求，面临社会、道德、专业价值标准的冲突，面临自身的无助和无奈……

重拾导师制

在美国，临床轮转的科室与我们大体相当，轮转的方式也和我们相似，由住院医带着收病人、写病例、管病人。当然，他们的医学生管病人时责任一般更大，常常需要在住院医的监督下独立负责1~2个病人。但与我国类似，轮转过程中由于很多时候都是匆匆地从这个科到下一个科，从这家医院到下一家医院，医学生缺乏和高年资医生的交流。

而对于医学这样“学徒制”的行业来说，一个好的导师不仅仅能教给学生知识，而且应该成为学生的精神楷模，教给学生为人做事的方式。在知识泛滥、信息贬值的今天，后者才更能凸显导师的重要。正是基于此，哈佛重新拾起“导师制”。此外，他们也有一个“读书俱乐部”，大家一起读文献、读好书，然后分享。

纵向学习：一年当中随诊若干个典型患者

除了“导师制”之外，哈佛另一项教学也颇有创意，那就是纵向学习（longitudinal study）。现代医学的专科化越来越细，医学生的学习也面临着被肢解的危险。在病房里待一个月，见一个病人常常也就两三天，看到的只是疾病的一个“横截面”。比如心梗的患者，造影、扩张、支架，半天功夫就出院了。而患者的过去、将来、出院以后的用药、康复、依从性、精神状态等，都无从知晓。而这些直接决定了病人的预后和转归。

哈佛的做法是，让医学生在一年当中，随诊若干个典型患者，如心梗、糖尿病、卒中等等，和患者以及他（她）们的家庭医生保持联系，每月追踪病人的情况，得到一个完整的“故事”，然后和同学、老师一起分享。

当然，除了上述这些，这所世界著名学府还有许多其他的成功经验值得我们学习。在我国当前医患关系紧张的情况下，如何从医学生开始就教育他们学习讨论和演练医患关系的课程显得尤为重要！

（环球医学编辑：常 路 ）