总额预付可以很好的控制降低医疗费用、抑制过度医疗需求，但其弊端也很显著，导致推诿患者、服务数量减少，甚至影响了医疗质量和安全。那么，在实行总额预付过程中如何才能趋利避害，促进医保与医院的健康发展呢？

项目付费制导致严重的过度医疗

我国医保付费方式曾长期实行项目付费制，医院花多少医保给报多少。这种付费机制下，医院滥检查、滥用药、过度治疗等行为较为突出，医疗费用过快增长。过去，大医院如果有床位就会诱导住院，就连降血糖也要住院。据了解，在实行总额预付前，2011年长春市医保住院率曾高达40%，意味着全市100万参保职工三个月住了一遍院。去年实行总额预付后，长春市医保住院率已经控制到10%以下。

总额预付利弊均很显著

总额预付有效预防了基金风险，但出现了医院婉拒、推诿病人现象。不久前，69岁的长春市民于桂英突然昏迷，家人拨打120后紧急把她送到长春市一家三甲医院。“还没等做CT，急诊医生根据症状已经断定是脑出血”，于桂英的女儿说。于桂英持有职工医保卡，家人想赶紧办理住院手续。没想到值班医生告诉她们，如果要住院，就得自费。“院里有规定，省市医保患者都不接了。”

于桂英的女儿说，当时母亲昏迷不醒，情况十分危急，转院已经来不及了，没办法家人只好自费掏钱住院。　　于桂英住院后，她的家人发现，病房里还有两个病友同她一样，都是有医保卡用不了只能自费住院的。“听说是医保欠医院钱，所以医院就不收医保患者。”

“总额预付制度下出现推诿病人现象在意料之中”，中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任朱恒鹏说。朱恒鹏分析，在年度总额既定的情况下，医院接诊病人越少，尤其是花费较高的重病人越少，形成的结余越多，医院收益越大。因此，在总额预付制下，医院有推诿病人尤其是重病人的激励。

总额预付如何趋利避害？

首先，合理确定总额预付额度，是实行总额预付的关键环节。中国许多省市或地区多以医疗机构近3年实际发生的费用数据为基础，再赋予一定增长率，将费用额度分配到医疗机构。由于患者就医的无序性及医院规模、技术、设施的变化等诸多因素影响，分配额度与实际发生额度往往偏差较大。

近年来，许多地区改进了额度的分配办法，即在测算基础上，通过充分协商方式调整额度。

其次，医保经办机构给医院的额度是一个综合额度，不主张医院采取层层分解指标的方式分给下面科室和医生个人。应该说，管理医保费用额度的责任在医院管理层，而非科室。

最后，应实行规范化的诊断治疗。如何在有限的费用空间内求生存、求发展、求质量和效益的统一，成为医院关注的重点。目前，我们多关注在减少药费支出上下工夫。究竟药费支出多少为宜，尚无标准，也难有标准，而且即使有了标准，解决的也仅是用药问题。

这方面我们可以借鉴一下美国的经验。为控制医疗费用的过快增长，美国在实行一系列医疗费用支付方式改革的基础上，于20世纪80年代推出了“管理式医疗”，也就是以病种为单元，进行临床路径管理，较好地协调了医疗质量与控制费用的关系：由管理医疗费用，转变为管理医疗行为，并对治疗效果进行评价；由终末的费用控制，转变为医疗过程管理，把费用与质量有机结合起来；管理式医疗强调了法规与制度的管理，同样的疾病可以得到同样质量、同等水平的治疗，其费用也与其相关。

再次，深入的宣传和培训也是必不可少的。总额预付涉及医院工作的方方面面，需要全员参与和统筹协调，尤其需要临床工作人员的理解、熟悉与主动参与。要使大家明白总额预付的政策要求、原则和方法，以利于在实际工作中的操作和遵守。要使大家熟悉总额预付的优点和缺陷，以便趋利除弊，处理好医、保、患各方面的利益。

此外，在实行总额预付过程中，医院还需处理好四个关系：即医疗质量与经济效益的关系、当前利益与长远发展的关系、经济效益与社会效益的关系，以及整体利益与局部利益的关系。