公立医院改革一直是医改中的重点、难点。河南省洛阳市宜阳县从2009年开始进行医保分类、分组综合支付制度改革探索，通过“一口价”付费模式转变县级公立医院赚钱路径。这个备受各方关注的“宜阳模式”是不是公立医院改革的一剂“良方”？是否能让医院主动控制成本？能否带来医患共赢呢？

3个临床路径 患者负担明显减轻

宜阳县自2009年7月启动支付制度改革，实行医保按病种付费，至今共明确188个病种，并针对每个病种设计了A、B、C 3个临床路径。A路径针对普通病症，含无合并症或有轻微的合并症但不影响主要诊断治疗的患者；B路径针对有较严重的合并症等，需对合并症进行相应治疗的患者；C路径针对病情严重或者比较复杂，由医生根据病情需要进行诊治的患者。其中，A、B路径均是定额收费，C路径按实际费用与新农合进行结算。

“制定按病种收费标准时，参考了多家县级医院过去3年同病种的平均价格、河南省卫生厅的病种付费指导价和农合办全年新农合资金的统筹情况，最终确定的标准略低于前3年的平均价和指导价。”宜阳县人民医院副院长卢潘霞说，凡第一诊断符合188个病种的患者全部纳入路径管理，让医院甩掉了过度治疗、过度检查、过度用药3个高帽。

“2013年，65.5%的住院患者纳入临床路径管理，平均医药费用比未纳入临床路径管理的患者低5%～8%，自付比例下降10%，平均住院日缩短1.2天，出院后两周住院率为零。”卢潘霞说，纳入路径管理患者的药占比控制在30%左右，抗菌药物、激素使用率明显下降。

不少患者表示在这里看病“既省钱又放心”。

A、B、C路径严格按照比例 次均住院费用有效控制

支付方式改革涉及患者、医务人员、新农合等各方利益。为趟出这条“一口价”的路子，宜阳县进行了反复探索。

2009年，宜阳县在新农合基金出现超支风险的前提下，实施单病种限额付费制度改革，制定了内、外、妇、儿、骨伤、五官等科63个常见病临床路径和诊疗规范，但只是单一路径的，实施效果很不理想。一年后，宜阳县开始进行综合支付制度改革，但实行的是单病种单路径管理。随后的实践证明，单一路径不适应复杂的临床实际问题，弊端日益显露：病种纳入不尽合理，部分路径制定不科学，医院内部没有健全的质量控制体系，缺乏有效的绩效分配方案，医院和医务人员积极性不高。

“单一路径治疗支付方式的固有缺陷不仅没得到解决，反而出现选择性纳入、出院前纳入、减少检查项目等现象，医疗质量下降，但费用不降反升。”宜阳县卫生局副局长刘跟党回忆，当时的情形是县域内医药费用快速增长，甚至远远超过GDP和CPI的增幅。在支付方式改革中，要激发医院自身的活力，就必须让医院有更灵活的路径选择。

2011年8月，宜阳县提出A、B、C 3个临床路径模式，还权给医生，让医生根据病人病情选择治疗路径。然而，自由并不是没有限制的。宜阳县卫生局规定各级医院、卫生院，将患者病种纳入A、B、C路径要严格按照7∶2∶1的比例。“根据统计，两年来县乡两级医疗机构出院患者纳入A、B路径进行治疗的占到90%以上。”刘跟党表示，纳入路径管理的病例，次均住院费用年增长率得到了有效控制，保持在5%～10%，保障了新农合资金安全有效运行。

制定路径跳转标准　层层考核规范管理

刘跟党说，综合支付制度改革的核心是推动医保机构成为服务购买者。每年医院提出路径报价，新农合机构和医院经过谈判确定最终价格，并和医院签订服务合同。针对这188个病种，宜阳县还专门制定了路径跳转标准，医院和新农合管理办公室对所有进入B、C路径的病例进行审查，一旦发现违规转入，治疗费用将由医院和医生自负，新农合不予支付。“经济处罚很重，医生也很怕被通报批评。”宜阳县人民医院儿科主治医生肖华庆说。

卢潘霞说，病人住进医院后，医生要按照路径规定的内容做检查和治疗，出现特殊情况可立即申请调整。按照规定，每位医师均有进入A路径的权限，但进入B路径或C路径需科室主任审核授权。不同病种间的路径跳转需要经过科室主任审核授权后，才能执行。出院时，系统强制通过上级医师总审核后，才可以出院。

为此，宜阳县人民医院专门成立专家小组和质量监督考核小组。专家小组制定每个疾病不同分组的入选标准、路径跳转标准、治愈标准，结合实施情况，并对现有路径进行技术评价，提出临床路径文本的修订建议，在诊疗过程中不断优化临床路径；质量监督考核小组对实施管理的病种每周检查一次，主要检查是否存在应纳入而未纳入的情况、路径执行情况、主要质量指标完成情况，并在院内进行公示。

这些严格的考核标准，使得管理更加规范。

医务人员收入结构渐趋合理

“以前靠卖药获取收入，药占比最高达到67%。现在路径患者药占比降到30%左右，而手术、治疗及护理等费用占比，由改革前的33%提高到目前的51%，医务人员劳务价值得到体现，收入结构渐趋合理。”卢潘霞说，从2012年7月至今，纳入综合支付管理患者占同期出院患者总人数的65.5%以上，治疗费用结余率接近5%，“这是医院的纯利润”。

“每一名纳入路径管理的患者出院，如果实际治疗费用与‘一口价’相比有结余，那么主治医生可以获得结余部分的10%作为奖励。”肖华庆说，为充分调动医护人员参与综合支付制度改革的积极性，宜阳县人民医院规定结余部分科室和医院“四六”分。科室分到的结余部分，按主管医师40%、科主任10%、质控员10%、护士长10%、责任护士10%、其他医师10%分配，剩余的10%由科室自主分配用于内部奖励。

卢潘霞坦言：“实施综合支付制度改革后，参合农民满意了，新农合资金安全了，一个健全的医疗环境建立起来。但目前5%的治疗费用结余与实施药品零差率前的医院收入相差甚远，要实现医院的可持续发展，还需要政府的投入保障。”

河南省卫生厅规财处副处长谢双保说，宜阳县不仅设计了分类打包支付的新型支付制度，还开展了质量、绩效、监管等方面的改革，医院的补偿、分配、管理等制度随之发生变革，医疗模式为之改变。目前，河南省40个县级公立医院综合改革试点县县域内所有医疗机构都开始借鉴“宜阳模式”。

三年多来，“宜阳模式”成果显著，不失为公立医院改革的先锋、典范，值得为全国各省市所借鉴。

(环球医学编辑：丁好奇 )