一家人就一定心往一处想、劲往一处使？这也不见得。如果患者和家属意见不统一，医生到底应该听谁的？相关法规又是怎样规定的？

其实，在医院里经常会出现家属与患者意见相左的情况，医生会尽量劝说双方达成一致，但有时候并不能如愿，院方只好采取对患者最有利的方式加以治疗。一位从医20余年的三甲医院主治医生坦言：“有时候我们虽然认为自己的选择是正确的，但是也不免会产生可能被诉至法院的巨大压力。”

相关法规或存在冲突

我们所说的手术签字权，在医学上统称为知情同意权，知情同意权诞生的初衷是为了更好地保护患者的权利，它提供了患者以及家属可以参与、知情并决定其医疗过程的法律依据。患者家属具有知情同意权由来已久，医院基本都采取《医疗机构管理条例》中规定的这种做法。

1994年9月1日起施行的《医疗机构管理条例》第三十三条规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

患者同意、家属签字的程序，实际上剥夺了患者的自主决定权，直到2009年，侵权责任法的颁布才改变了这种做法。

侵权责任法第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

侵权责任法第五十六条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

北京大学法学院教授徐爱国认为，《医疗机构管理条例》第三十三条与我国侵权责任法之间存在相违背的问题。侵权责任法是一般性的基本法律，法律效力高于《医疗机构管理条例》，对于相冲突的规定，应当适时对条例进行修改。

中国人民大学民商事法律科学研究中心主任杨立新指出，自我决定权是民事主体的基本权利，《医疗机构管理条例》第三十三条还与民法总则中的规定相违背。

民法总则第一百三十条规定，民事主体按照自己的意愿依法行使民事权利，不受干涉。

杨立新强调，《医疗机构管理条例》第三十三条存在违反上位法的问题，建议修改此条，与其上位法的规定保持一致。

判断依据

患者与其家属在医疗方式上产生不同意见时，为何医院经常采用患者家属的意见？

对于这个疑问，专家认为，现实中，患者权利被淡化，家属往往代替患者本人成为知情同意权的行使主体。

由患者家属行使知情同意权尽管有一定道理，但患者对自己的承受能力和忍耐力应该是最了解的，他们的意见才应是手术与否的主导。

当患者和家属的意见发生冲突时，患者可撤销原授权，重新取得自我决定权。或者患者直接行使签字权，即视为自动撤销原授权，医生应尊重患者的意愿和权利。

但是，如何确定患者是否属于有自我决定权的状态就比较难说了。有专家认为“应当有所区分”。一种情况是，患者是植物人，不具备手术决定权，必须由家属来签字；另一种情况是，手术难度不大或结果较为乐观等，一般由患者来决定。这两种情况在现实中都不易出现争议。第三种情况相对比较复杂，患者可能属于限制行为能力人，比如患者在麻醉过程中或者在手术中等特殊情况，如何判断患者本人是否具有知情同意权，医院方难以作出判断。

对此，有专家认为，当医生无法了解患者意愿时，应以患者最佳利益作为判断依据，进行医疗行为的裁量，特别是在家属的决定明显违背患者利益时。

对医生保护不足

《医疗机构管理条例》第三十一条规定，医疗机构对危重患者应当立即抢救。执业医师法第二十四条明确，对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。第三十七条对因不负责任延误急危患者的抢救和诊治明确了追责情形。

侵权责任法第五十六条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

医生对急危患者不得拒绝急救处置，对不履责的要承担一定的责任，严重的甚至要负刑事责任，但相关法律法规对医生权利的保障却相对不足。

专家建议保障伦理委员会作出公正结论

中国政法大学医药法律与伦理研究中心主任刘鑫认为，对于医院的临时处置权要加强保障和监督，使他们在维护患者利益的基础上，也能够使得自身的权利得到保障，降低由此带来的法律风险，同时还能避免产生职权滥用的情况。

有专家建议，在患者病情危急不能充分考虑医疗行为作出明智决定时，应给予医疗紧急事态管理的例外，即医师可以进行特殊干涉。

在患者或者其家属作出明显不利于患者决定的情况下，赋予医生临时处置权，不能因为患者或者家属不同意，而眼睁睁看着患者的生命权受到损害。“同时，为了避免由此产生纠纷和滥用职权，应当在立法中引入第三方判定监督医生的临机决断是否符合道德规范和医疗实践。”伦理委员会是最合适的选择。

上述专家认为，下一步应当在立法上给予伦理委员会一个合法的身份，将其引入到医生临时处置权的判定之中，用法律保障伦理委员会作出公正的结论，而不受医患任何一方的干扰。“这样既可以盘活伦理委员会的功能，还可以有效化解医患矛盾。”

（环球医学编辑：丁好奇 ）