您还记得当年轰动一时的发生在北京某医院的一起与知情同意有关的案例吗？因为“准丈夫”拒绝在手术同意书上签字，致使“妻子”连同腹中的胎儿在医疗设施齐全的医院里双双送命。今天，我们将重温这一案例，理解医院与家属之间为何“沟而不通”。其中的哪些经验教训能更好地指导今后的工作？

案例再现

李丽云跟随比她大12岁的肖志军到北京打工，每个月温饱都很难维持，更不能想结婚生子的事情了。虽然他们不是正式夫妻，但感情很好，一直守在一起，过着清贫而快乐的生活。

后来，李丽云怀孕了。多方求助无果，为了解决生孩子的费用问题，肖志军让李丽云挺着大肚子跟着自己去洗碗。生活的艰难，再加上终日的劳累，李丽云终于病倒了。由于他们没有任何积蓄，李丽云怀孕后，从来没有去过医院，做“孕检”对他们来讲是一件很奢侈的事情。

李丽云这次得的是感冒，发高烧，咳嗽不止，症状似乎比平常严重得多。肖志军带着她先后两次到离家不远的小诊所看病。之后，这里的医生考虑到孕妇病情复杂，便好心地用车将二人带着到了北京市一所较大的医院。

当天下午2点多钟，李丽云除了咳嗽、发烧之外，还出现了呼吸困难的症状，肖志军搀着李丽云来到挂号室，挂了一个呼吸科的号，之后便去呼吸科看病。

呼吸科的医生看到李丽云的病情较重，认为事关两条生命，不能拖延，需要马上住院治疗。考虑到妇产科在给孕妇治病的同时，还可以监测到胎儿的情况，于是就对他们说：“你们还是到妇产科去吧！”

听到呼吸科医生的建议，两个人都感到很意外。李丽云忙对医生说：“医生，我得的是感冒，还是到呼吸科对吧，不应该到妇产科去呀，去妇产科是为了生孩子，而我离生孩子的时间还有两个多月呢，我不是来生孩子的！”

医生说：“叫你去你就去，跟我啰嗦个什么，到底你是医生，还是我是医生？是我相信你，还是你相信我？你到医院来看病，就相信医生好了！”医生催促他们到妇产科去看病，而二人仍然不理解，犹豫了好几分钟，半信半疑地去了妇产科。

到了妇产科，医生经过初步检查，诊断为“重症肺炎、急性心力衰竭、呼吸衰竭、足月妊娠、妊娠期高血压病、低蛋白血症、梅毒”。医生认为，李丽云已经出现了心衰的征兆，怀孕对她的整个心肺功能都有影响，建议立即住院做剖宫产手术，以减轻孕妇的负担。否则，因体内缺氧，孩子大人的生命都非常危险。

医院的诊断和建议完全出乎肖志军的想象，他始终认为，妻子“只是感冒，配点药、打点吊针输液就行。”“妻子怀孕才八个月，还有两个月才生孩子，到时候她自己会生的。干脆用不着住院，更用不着手术剖宫。”所以，他拒绝医院为妻子做剖宫产手术。

情况紧急，医护人员忙碌起来，已经开始做手术前的准备。

医生对李丽云说：“把衣服全部脱光！”

这对于到妇产科就诊的产妇来讲，也许是例行检查的必要步骤，但是，对于第一次来妇产科看病的李丽云来说，却很难接受，更何况她当时正患感冒，感觉很冷。

于是肖志军对医生说：“我妻子正患感冒，穿这么多衣服还感觉冷呢，现在可是北方的冬天啊！那些病人来看病，都不脱衣服，我妻子为什么感冒了，你们还让她脱衣服，这不会让她的感冒更加重吗？”

医生说：“你不懂，不要啰唆，不要说话！”护士们开始为李丽云剃阴毛，同时做一些相关的检查。肖志军并不清楚医生各种操作的意义，只是看到“医生按压了他老婆的肚子，他老婆就咯血了”。这时他更急了，对医生说：“我19号到小诊所看病，吃了药都好些了，她咳嗽没那么严重了，她又去洗碗，就又感冒了，我在小诊所看病，医生都不压肚子，到你们大医院，你们明知她肚子里有孩子，怎么还要压肚子，你们是不是在治病呀？”

一位护士说：“这个你不懂，这是妇产科大夫，你不是医生，你不懂。”

肖志军说：“我不懂，但我看出来了，你不能压她肚子，她咯血了，你不能压的，你怎么还压呢？”

眼看孕妇的病情越来越严重，医护人员神情紧张，忙碌起来，根本没有时间，也没有耐心和这位“什么都不懂”的农村汉子做更多的解释。接下来，为了准备剖宫产手术，助产师又给李丽云插了导尿管，这让肖志军更加疑惑。他认为：“往我老婆下身插管子，就是想害死我们的孩子。我老婆没有尿毒症，她就是咳嗽，只是患了严重感冒，怎么就不能解小便呢？”愤怒的肖志军情绪很激动，大声说：“你们医生不是在治病，是在杀人！你们是要把我们的孩子害死！”

事不宜迟，眼看着孕妇的情况越来越严重，医院再次动员肖志军在手术单上签字，但遭到了肖志军的拒绝。这之前，在李丽云神志尚清醒的时候，医生曾经征求她的意见，问她是否同意做剖宫产手术？她摇摇头，并用手指着肖志军，示意听从肖志军的意见。所以，医院只能再在肖志军这里做工作。

从挂呼吸科的号，到妇产科的剖宫产手术，一切都出乎肖志军的预料。肖志军始终不能认同和理解的是，“打吊针输液就应该能解决的问题”，医生为什么一定要采取一系列不可思议的救治行为？！他带着老婆到医院，兜里仅有100元，而到了医院，马上就被告知需要交一万元的住院押金，这大大超出了肖志军的经济承受能力。老婆“仅仅是感冒”，怎么到了医院就变成母子生命都有危险了呢？事态的发展，又远远超出了肖志军的心理承受能力。

肖志军完全没有了方寸，彻底懵掉了！

为了强调手术抢救的必要性，从当天下午4点40分到5点15分的半个多小时内，医院又先后四次劝说肖志军在手术单上签字。这期间，该医院的院长亲临现场，住在医院里的许多病人及其家属苦苦相劝，甚至110的警察都被叫来了。

当时，医院里的几十名医生、护士轮番劝说，甚至有人流着泪劝肖志军签字，但这一切一点都不能动摇他的信念。肖志军固执地认为：“她是来看感冒的，不是来生孩子的，离生孩子的时间还有两个多月呢！”

更可怕的是，这时的肖志军已经把医生看成要谋杀他妻子的刽子手。他的依据是，前边医生的治疗，使李丽云痛苦难耐，他看到医生按压妻子的腹部，妻子口吐血沫；还有，他们到了妇产科，看见这个科的医生都戴着口罩，而治疗其他疾病的医生却不戴口罩。肖志军对这种现象的解释是：“为什么我们来了，他们就戴口罩，很显然，医生就是要杀人！”由此，他依据自己对医生的观察和判断，自信地认为：“我发现医生在谋杀我老婆，如果签字的话，医生就更有理由了，他们更能明目张胆地把我老婆整死，可以害死她。我不签字，他们就不敢害死她”。

同在这家医院住院的一位好心的记者为了挽救李丽云母子的生命，向肖志军慷慨承诺：如果他签字，同意为李丽云做剖宫产手术，就捐助他1万元。可肖志军根本就不相信这位病友的话，认为她“是在开玩笑，是在逗我的”。

5点50分，李丽云的胎儿死在腹中，医生着急地对肖志军说：“这是第三次机会了，你必须签字，再不签字就会被送到法院。”

最终，肖志军还是在手术单上固执地写下了“拒绝剖宫产生孩子，后果自负”的字样。

就这样，在双方的僵持中，在已经准备好了手术器械的治疗室里，李丽云与腹中的胎儿双双死亡。

很快，北京市卫生局便组织了包括呼吸内科、心内科、ICU、妇产科的专家，对病例进行了长达四天的详细评审，结论为：患者最终死于重症肺炎，急性左心衰竭，肺水肿，呼吸功能衰竭。

同年11月27日，北京市卫生局通报了孕妇李丽云死亡事件的最终调查结果：病情危重的患者就诊太迟，医院虽尽力救治，但死亡是不可避免的。卫生局调查后认为，医院在依法履行告知义务，而患者及其关系人仍明确表示拒绝手术的情况下，一边积极做家属的说服工作，一边进行抢救治疗，同时也做好手术准备，并无过失。

尸检报告的鉴定意见为：李丽云妊娠晚期，双侧弥漫性支气管炎合并小叶性肺炎，继发重度肺水肿、急性呼吸窘迫综合征，最终出现呼吸循环衰竭死亡。法医学推断胎儿胎龄在36周左右。

孕妇李丽云的父母认为：院方在没有采取任何诊断手段和急救措施的情况下，将李丽云转到妇产科住院，并对她进行剖宫产手术前的准备工作。同时医院在没有核查受害人婚育证明的情况下，就认定肖志军是其丈夫，并坚持只有亲属签字才能手术，最终造成一尸两命的惨剧，医院对李丽云的死亡负有不可推卸的责任。死者家属向法院提出起诉，向医院索赔人民币1218416.75元，其中包括停尸费、鉴定费以及精神损害抚慰金70万元，共计索赔121万余元。

两年后的12月18日，肖志军拒绝手术签字致孕妇李丽云死亡案一审作出判决。法院认定，医院对患者李丽云的诊疗过程存在一定不足，但其死亡主要与其病情危重、病情进展快、综合情况复杂有关，医方的不足与患者的死亡无明确因果关系。

法院认为，李丽云神志清醒时，未对陪同其就医的肖志军的关系人身份表示异议，故医院无法、也没有能力对肖志军作为李丽云家属的身份进行核实。同时，患者入院时自身病情危重，患方依从性又较差，医院履行了医疗方面法律法规的要求，而患方却不予配合，这些因素均是造成患者最终死亡的原因。因医院的医疗行为与患者的死亡后果之间没有因果关系，故不构成侵权。驳回孕妇家属的诉讼请求；但考虑到本案实际情况，由医院向原告支付10万元的经济补偿。

在司法鉴定认定医院无责后，院方考虑到死者家属痛失亲人、家境困难，出于同情和人道主义关怀，在医院无责的情况下，给予死者家属人道主义关怀帮助金10万元。院方同时希望医院的善意、医务人员的善良，能够得到理解和尊重。

医方未给患者实施剖宫产手术是否违法？

知情同意权是患者的一项重要权利，包括：充分知情权和自我决定权。为保障患者的充分知情权，要求医生必须履行告知义务。一般而言，医生告知义务的范围，主要是对患者做出决定和判断具有影响性的重要信息，如：患者的病情、医疗机构的检查结果、诊断方案等等。患者的自我决定权，又被称为患者的同意权，主要是指患者对于手术、特殊检查以及特殊治疗等重要医疗措施，做出接受或拒绝的权利。本案例所涉及的主要是患者同意权的行使，以及与之相应的法律效力问题。

《医疗机构管理条例》第33条明确规定：“医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者的同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人的同意，并让其签字；无法取得患者意见又无家属或关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处理方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”据此，在医方向患方依法履行告知义务之后，患方应该做出接受或者拒绝的意思表示，如果不同意实施手术、特殊检查或者特殊治疗的话，医方无权强制进行医疗。这正是患者自我决定权的体现。

本案中，肖志军陪同患者李丽云来医院就医，在李丽云神志尚清醒的时候，医生曾征求其本人的意见，问她是否同意做剖宫产手术，她摇头，并手指肖志军，示意听从肖志军的意见。在这种情况下，无论肖志军是否为李丽云法律意义上的丈夫，患者都已经将她的同意权转给肖志军代为行使。后来在李丽云陷入昏迷、肖志军又明确表示“拒绝剖宫产手术”的情况下，医院能否无视这一意思表示而采取措施直接救人，就是一个值得思考和讨论的问题。根据《医疗机构管理条例》第33条的规定，这种情况属于“无法取得患者意见但家属或关系人在场”，只是“家属或关系人”明确表示拒绝手术，因此不属于“遇到其他特殊情况”的情形，医生在这种情况下，并不具有强行对患者进行诊疗活动的紧急救治权或特殊干预权。因此，法律专家认为，本案中，医方未实施剖宫产手术的做法，不具有违法性。尽管医方在事后受到道德上的非难，但并不存在与法不合之处。

遇到类似事件 医生该如何抉择？

为了保护广大医务人员救死扶伤的积极性，更好地维护患者的生命权，于2010年7月1日起实施的《中华人民共和国侵权责任法》，对患者的知情同意权以及紧急情况下知情同意权的例外做出了明确规定。该法第55条规定了患者的知情同意权，以及侵犯这一权利的法律责任，即：“医务人员在诊疗活动中，应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”。“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。同时，该法第56条还规定了紧急情况下患者知情同意权的例外，即：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”。其中，“不能取得患者或者其近亲属意见”，指的是患者不能表达意志，也没有近亲属陪伴，又联系不到近亲属，但不包括患者或者其近亲属明确表示拒绝采取医疗措施的情况。

可见，法律确认了紧急情况下医生的危急抢救权。据此，医生在今后行医过程中，如果再遇到像肖志军这样的“关系人”明确拒绝医疗抢救措施，应该认定不具有法律效力，医生在此种情况下，拥有危急抢救权，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

伦理专家的建议

（1）完善有关知情同意的相关规定。在紧急时刻，允许医务人员采取必要措施，以抢救病人的生命为先。

（2）完善第三方机制，当患方的认知存在明显错误时，允许第三方代替患者做出诊疗决定。

（3）政府、医院和舆论界等方面要共同努力，促进医患信任关系的建设。

（环球医学编辑：丁好奇 ）