临床中有时候会遇到拒绝诊疗的患者或家属，医生一般会让他们在一份“明确后果并知情”的同意书上签字，但现实中还有一部分患者并未明确表态但自行离开没有治疗，发生意外后却怪医院或医生没有说清楚。这种情况责任是否在医生或院方？遇到这种情况时，医生应该怎么办呢？

今年就有一个类似的案例发生，一位70余岁的女性患者因4小时前摔伤后出现心慌、憋气等不适由家属送至某医院急诊就诊。就诊时，患者神志清楚，可自行回答问题，无胸痛、头晕、头痛等症状。

当时急诊骨科、外科、内科共同接诊。内科医生结合患者既往冠心病病史，建议行心肌酶、肌钙蛋白等相关检查，但家属认为患者心慌憋气的情况已经缓解，未同意进一步行抽血等检查。在医生再三建议下，患者家属表示先去骨科、外科诊治，之后再决定是否进一步行内科检查。

但是，患者于骨科、外科诊治后未回到内科继续诊治就自行离院了。几小时后，患者在家中死亡，考虑死因为急性心肌梗死。患者死后，家属认为医院漏诊未能及时检查出患者的身体问题，致使患者最终死亡，存在过错并提出索赔要求。

考虑到患者入院时并非紧急医疗。患者家属的表态也不属于“不能取得患者或者其近亲属意见”，而是有待于商议后的最终意见，医疗机构及其医务人员无法强制开展诊疗活动。而内科医生两次告知家属患者病情，已充分履行了告知说明义务。而患者家属口头表示“商议后再定”，但实际选择自行离院，用行动表达了他们拒绝的意见。患者最终可能存在的漏诊，是由于家属（和患者）的过失，不配合诊疗所导致的，医疗机构不应承担赔偿责任。

虽然医方不应承担赔偿责任，但确实存在告知对象选择的瑕疵。医生的告知对象是患者家属，并未将病情及医疗措施直接告知患者本人。但该瑕疵与患者的最终结果之间不存在因果关系。

临床中，这种“不表态”直接离开医院的情况也时有发生，常让医生左右为难。对于这些情况，医生和医院该如何做才能避免风险呢？在这里为大家总结成五个“要”。

告知对象要选对：当患者具有完全民事行为能力并能够对自己病情做出理性判断时，应当尊重患者本人意见。若患者本人与家属意见不一致时，应当向患者家属说明情况并尊重患者本人对疾病治疗的自主决定权。

几种情况要划分：患者病情危及生命且本人“不表态”，医务人员应在采取积极救治的同时向家属进行知情同意告知并履行签字手续；当患者病情危及生命且不能取得患者意见的情况下，医务人员应对患者积极抢救，但如果家属或委托人“不表态”，医务人员治疗处置权优先于法律赋予家属的代理权，同时上报相关部门。

利害关系要说明：如患者或家属对医生提出的诊疗方案提出不同意见，医生经慎重分析并确认自身诊治方案是科学合理时，应用患者能理解的语言再次进行针对性解释说明，并陈述利害关系，尽量说服他们配合治疗。

拒绝诊治要签字：如患方最终表态拒绝，则应书面记录告知内容并要求患方签字。如患方暂时“不表态”的，则应告知其无论最终商议结果如何，都必须告知医生，同时在病历中进行记录并要求患方签字“商议后再定”，同时注明告知的时间（明确到分钟）。如未得到商议的结果，医生则应电话联系患方明确意见并录音，同时在病历中记录。

相关证据要留存：如患方拒绝或“不表态”，且拒绝签字的，则应留取知情同意告知过程的录音录像证据资料，同时在病历中记录。必要时，可请第三方对谈话过程进行见证。

（环球医学编辑：石 岩）