2015年，国务院办公厅发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提出到2017年试点城市公立医院药占比总体降到30%左右，并且到2017年全面推开“医药分离”政策，有效控制医药费用不合理增长。如今，降低药占比已实施了一段时间，但不时仍有质疑和不满的声音，药占比到底会何去何从？实施过程中的问题又将如何化解？

曾经：医生开药大手大脚，患者浪费屡见不鲜

2015年以前，药物滥用的现象十分严重。由于医护人员的技术劳务价格长期偏低，医院为业绩收入鼓励大夫开药“创收”，而医生们想要薪酬过得去，也只能通过药品回扣来“弥补”。

除此以外，曾经颇高的药占比也与患者错误用药习惯有关。很多患者到医院自发要求多开药或者跨科开药，实际上拿回去用不了全都浪费了。如今面对患者“大夫，你再多给我开点药，我平时备着点”、“大夫，听病友说二甲双胍便宜还有效，你给我开点吧”的请求，医生颇为头疼，只能耐心解释少开药的原因。

现在：医生为药占比绞尽脑汁，患者抱怨按下葫芦起了瓢

取消以药养医的初衷原是通过控制药占比将大处方、过度治疗等问题扼杀在摇篮里。然而，理想很丰满，现实很骨感。尤其在改革全面推行之初，有人支持，自然有人不满。

政策出台后，许多医院把降低药占比作为一项重要的考核指标，与每个医生的绩效奖金挂钩，这导致医生开药不单纯为治病，还要鼓励自己的收入，从之前的大手大脚到了另一个极端。沈阳某三甲医院呼吸内科医生对此吐槽道：“做大夫的还要学会计，每个月都要算来算去，结果因为药比超标，奖金扣剩37元。”无奈一下，他一年前在诊室桌子下放了一张字条给患者解释这个问题，并写到“只为开药不检查者，敬请体谅”。

一些需要定期住院的慢性病患者也对药占比的严格限制表示不理解。转移性乳腺癌患者周莉表示：“按下葫芦起了瓢，非但没让老百姓的就医负担减轻，看病的总体费用反倒攀升了。”此外，由于她体重较大，每次需要注射两支靶向药物曲妥珠单抗。但考虑到药占比的原因，她的主治医生与其他患者商量，把他们不用的用药额度让给周莉，但有时要碰运气。

很多患者甚至对医生不给开药的做法感到愤怒，将他们告到卫计委。辽宁省卫计委药械处处长张强介绍，仅去年，因为强压“药占比”，被投诉到辽宁省纪委网站“民心网”上的医生就有6个，实际上，没有投诉但有怨言的患者更多。

未来：部分药品不纳入公立医院药占比控费

改革不会一帆风顺，也不可能一蹴而就，针对推行中的问题适时调整才是成功的关键。对于不少医生和患者指出的问题，各省卫计委纷纷出台相应政策，切实缓解病患负担，满足治病需要。

继去年4月，重庆市卫计委发布了《关于不将国家谈判药品纳入药占比统计的通知》后，目前已有22个省（市）发文明确国家谈判药品不纳入药占比或实行单独核算。

今年7月16日，辽宁省卫计委也印发通知称，国家基本药物和公立医院在普通门诊中使用的属于医保目录中按照高值药品规定进行管理的药品（主要是肿瘤靶向治疗药物），不纳入公立医院药占比计算范畴。这一试水反响极好，辽宁省肿瘤医院乳腺内科主任孙涛高兴地说：“再也不用担心开出的肿瘤靶向药超过‘药占比’，被扣奖金了。”

早在今年年初，国家卫计委就明确表示，医疗控费不能搞“一刀切”，“药占比”政策也在不断完善中，化“弊”为“利”。同时，有业内人士分析，主管部门现阶段还会继续强化“药占比”政策，但是否会视情况慢慢调整仍不好说。无论如何，加强医院内部对药品费用的控制非常必要。

（环球医学编辑：石 岩）