新一轮的执业医师资格考试又一步步临近了。医师资格考试作为评价申请医师是否具备执业资格所必需的职业精神、专业知识与技能的一种手段，得到了世界各国的普遍采用与认可。作为行业准入许可，其作用牵动着千千万万医生的心。

在我国，中央政府历经十三年（1985~1998）起草了《中华人民共和国执业医师法》(以下简称《医师法》)，将有关考试制度纳入其中，并在1999年组织了全国第一次考试。执业医师资格考试在确保医疗质量方面发挥了积极的作用，但问题也应运而生，例如，从医学院毕业时拿不到执业医师资格证书，难以就业；一方面，基层医学人才匮乏，存在着大量村医多年“无证在岗”涉嫌“非法行医”的现实，另一方面，很多基层医务人员或医学生却执考屡战屡败很难取得合法身份。我国执业医师资格考试急需在严格准入与有限医疗资源合理利用，促进高校毕业生就业、促进人才向基层流动之间找到最佳的结合点。

执业医师考核是医改绕不开的基础建设

随着医学传统模式从近现代的生物医学模式，向现代社会医学模式转化，医生的社会角色也日渐向多元化发展，对医生所具备的综合能力要求也逐渐提高。执业医师资格考试制度是确保医生职业胜任能力的重要手段。因此，有关医师资格考试制度建立与完善的研究，也是医改以来开展最早、迄今为止研究最多的内容之一。

众多学者通过不同角度的分析和论证，获得大量研究成果，同时提出很多建设性的策略，为促进医师资格制度改革与发展提供必要的依据。然而，有学者认为国内现有研究存在两个明显的不足：一是看重考题试题内容的研究而轻视考试者本身的研究。这类研究多集中于考试试题与个人技能之间的关联性，更看重理论知识，而忽略个体的实际技能。而以实践为特色的医学，一个医师的经验和技能却是比理论知识更为重要。二是对现状分析多基于试卷分析和现状理论阐述，而从实际中通过一定手段把握现状的研究很少见。立足我国实际，借鉴国外经验，针对性地实施执业医师考试制度的改革已成为医改难以回避的策略。

执业医师考核需要与国情结合

一般来说，执业医师资格考试制度主要具有两种功能，即医生职业胜任能力的评测和医学教育、医生就业的导向。

由于社会发生产力展水平不同和医疗服务的目标与重点也不尽相同，世界各国都结合本国特点制定适合本国国情的医师资格准入制度，在医师资格准入制度上的时间、对象、考试范围、内容和考试方法上，都各有特点。从世界范围看，医师资格考试制度类型大体可分为3类：（1）美国和加拿大等是由医学组织的专门机构举办统一考试。（2）德国等则是由国家统一组织的医学生毕业考试和由国家授权地区性行业协会主持的专科考试。（3）而英国是由学校自行组织的毕业考试。不管考试组织的方式如何，各国的医师资格考试都具有行业的强制性和统一性。

在美国和英国，医学院毕业生通过医师资格考试后，还要完成满一年的住院医师培训，才能成为通科医师。而要成为专科医师，在美国还须经过3~5年不等的专科医师培训，在英国要完成不少于7~9年的专业训练，并通过进一步的专科医师考试。德国的医师资格考试分为由国家统一组织的医学生毕业考试和由国家授权地区性行业协会主持的专科考试。在德国若要获得医师资格证书，必须通过国家组织的考试且18个月毕业后临床实习期届满。若要成为专科医师，必须在具有国家核发的培养专科医师资质的医院进行5-6年的学习培养，由国家的医师协会组织的教授主持考试，考试合格后可成为开据处方的专科医师。

所有国家的医师资格考试都与在校教育、医生就业相衔接。在不同国家这种衔接方式不同。在日本，医师资格考试与在校教育分开，医学毕业生完成1年实习医师培训后才能参加考试。在英国，医学院组织的毕业考试与医学生的学位挂钩。而在美国和德国，医师资格考试与在校教育相重叠，分阶段进行。

因此，与这些发展较为成熟的国家相比，中国的执业医师资格考试制度或许显得过于“一刀切”。是否也应当更加根据中国医疗体系的实际情况，从注重结果为目标的医学教育（Outcome—based Medical Education）出发，逐渐完善针对各个层级执业医师的考试制度，让大多数，无论是实际参加基层医疗服务的“村医”还是“三甲”大医院的医生，都能通过较为严格的考核，拿到可能是不同的，相应级别的合法行医身份。与此同时，将医学教育从医学知识培养的系统性向医学职业能力培养的系统化转变，使医生职业胜任能力的培养，与医生就业、医学继续教育形成有效的衔接，是否也是医改中医生培养、考核体制的重要目标？

现行执业医师资格考试存在的主要问题

1、准考时间限制令医学生的就业更难

华北煤炭医学院应届本科毕业生小吴，专门从唐山赶到省高校毕业生就业市场找工作，当他来到石家庄燕赵医院的咨询台前递上简历时被告知：“不好意思，我们要求必须具有执业医师资格证。”小吴的求职遭遇并非个案。据了解，按照国家相关规定，具有本科以上学历，要在医疗、预防、保健机构中试用期满一年，才能参加执业医师资格考试（四月份考技能操作，九月份考理论知识）。众多和小吴一样的应届本科毕业生是不可能拿到执业医师资格证书的。

没有执业医师证书的医学生即使有幸被医院录取了，也只能是“临时工”。目前普遍存在以考得执业医师资格证（执证）作为划分临时工的界线。新来院的毕业生，无一例外得过一年多的“临时工”身份。假若一年后执考不过，还得继续“享受”临时工待遇。在许多医院，临时工的待遇与正式员工待遇可以说是天壤之别，工资低、待遇低。这些“临时工”没有执业证、处方权，也就没有其他收入，甚至连少得可怜的劳务费也无法拿到。与其它行业几个月的临时试用期相比，执业证轻而易巧地把他们定为临时工、试用期一年、两年……医师意味着付出，这些“临时工”付出更多，他们过着24小时的准“住院医师”身份。他们干着本行、杂活、体力一起上的活。在医院，这种现象（待遇）普遍存在，比比皆是。他们低收入，甚至连医疗保险和其它基本保险都没有，更没有其它各项福利，还得面临执考不过就解聘的命运。

有关部门曾解释，就业是双向选择，岗位自愿，不要只顾“留在大中城市和大中医院”，“可以到基层去”，“工作总会找到”。然而，实际情况是，许多医院，不仅是大医院，还有县镇社区等医院，也都纷纷出台执考不过（或2次执考不过）即解除聘用合同的规定。在执考全科和工作定科问题出现困惑时，直接解聘也是一些医院的最好解决办法。所谓的“就业双向选择”在现实面前不堪一击。

2、执考“通过率过低”值得反思

据有关数据显示，目前执业医师考试通过率不足50％。一些省市统计，只有30～40％左右。按此计算，考试无法通过者只会越来越多。并且，随着医科院校医学专业毕业生的增多，在此通过率下，执考不过的队伍将会越来越大。随着参考人数越来越多，不足1/2的通过率，必定注定有考生要屡战屡败，也注定执考失败者必定越积越多。只要有30～40％的通过率，不管谁幸运地通过执考，都同时有60～70％的考生必定成为剩下的执考不过者。无论奋斗如何，都必将有人成为“失败者”、成为通过率的“牺牲品”。执考与医疗行业准入一旦挂上了钩，也就注定着为数不少的“准医师”不可避免地走向了“凄凉”。

作为医师准入考试的执考，严格是对生命的尊重，当然是十分必要的。然而，严格并不代表可以不分等级，更不代表只有一种技术标准。事实上，大批被执考拒之门外或屡考不过者却在基层“实实在在”地充当着“非法行医”者，有的甚至还成为了“最美乡村医生”。作为考试制度的设计者是否也应该为制度本身的设计反思一下呢？

3、一纸证书不能确保医生的诊疗水平

医师的职业是一种特殊的行业，医师从事的是治病救人保护人民健康的工作， 所面临的是人的生命，其执业行为直接关系到人民的生命安危，一旦出现疏漏将难以弥补，那么这一纸证书能否确保医生的诊疗水平？

据了解，在我国同一所大学的毕业生，即使都取得了执业医师证书，因就业医院的不同，10年后的诊疗水平可能会有天壤之别。分到协和就是国家级水平，分到县医院就是县医院水平。而在美国等发达国家，同样的疾病，无论在大医院，还是小诊所，医生的诊断标准一致，治疗水平也差异不大。中美医疗的差距，主要在于医生培养制度不同。美国建立了严格的住院医师制度，培养的是“标准化医生”。而我国沿袭的是“师傅带徒弟”式的培养制度。

因此，要改变现状绝不是靠一次考试可以解决的，建立各级医疗单位上下联动的，统一的、标准化的执业医师培养平台和完善统一的医学继续教育制度应该还有很长的路！

完善我国执业医师资格考试的建议

调整考试时间

河北医科大学就业指导中心副主任吴治峰认为，医生这个职业具有特殊性，准入门槛高是可以理解的。不过，在严格的准入制度和促进高校毕业生就业、促进人才向基层流动之间，是可以找到最佳结合点的。执业医师资格考试制度也应探索适当的改革。

他建议，可以把执业医师资格考试的技能操作和理论考试时间调换一下，让大学生四月份在学校先完成理论考试，九月份再考技能，这样就大大缩短了学生考证需要的时间。此外，应允许医学类在校大学生报考助理医师资格证，有了这个证就代表已经具备一定能力，可供用人单位招人时参考。

分级进行执业医师资格考试

目前我国的医疗行业，一方面基层医疗机构人才匮乏，对医学人才的需求量很大；另一方面，医学生因为没有执业证书而被挡在了医院的大门之外。

四川省政协委员、宜宾市卫生局局长李德勋认为，全国医师资格考试对考生要求过高：能参加执业医师资格考试的，必须是具有高校医学专业本科以上学历，并在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年。具有高校医学专科学历或者中专学校医学专业学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，则只能先参加执业助理医师资格考试。取得执业助理医师执业证书后，有高校医学专科学历的，在医疗、预防、保健机构中工作满二年才可参加执业医师资格考试。但若是中专学校医学专业学历的，取得执业助理医师执业证书后还须满五年才能参加考试。

李德勋摇着头“这种模式不太合理，不管什么学历，不管考生在什么医院，都是一套体系、一个模式。你在乡镇卫生院工作，面对的病人、医疗环境、设备，和大医院不是一个档次。”许多乡镇卫生院医务人员很难通过考试，于是便面临着非法执业的尴尬。

李德勋希望，医师资格考试不再是全国一盘棋。“参加市州组织考试合格的，只能在乡镇卫生院和卫生所执业，参加省级考试合格的，可以进二级及以下医院。参加全国医师资格考试合格的，才有进三级医院的资格。

开展住院医师规范化培训

针对目前我国各级医疗机构诊疗水平差距大的问题，近日， 国家卫生计生委等7部门已经联合印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》。要求自2015年起，各省（区、市）全面实施住院医师规范化培训，要成为住院医师，毕业后必须接受为期3年的规范化培训。目前，医生只要拿到执业医师资格证书，通过注册地点登记后，就可以合法执业。今后，医生还要再拿一个《住院医师规范化培训合格证书》。

国家卫生计生委科技教育司副司长王辰表示，目前，世界各国普遍把医学教育分为院校教育、毕业后教育和继续教育（即终身教育）3个阶段，住院医师规范化培训属于毕业后教育。国内外长期的医疗卫生工作实践证明，院校医学教育的任务是培养合格的医学毕业生，医学毕业生成长为合格的临床医师，需要经过住院医师规范化培训等毕业后医学教育。

王辰说，住院医师规范化培训属于毕业后教育，主要模式是“5+3”，即5年医学类专业本科教育后，进行3年住院医师规范化培训。建立住院医师规范化培训制度，有利于实现我国医师培养的标准化、规范化、同质化，有利于为13亿人民群众提供安全、有效、高水平的医疗预防保健康复服务。

为了保证医疗队伍质量，保障医疗安全，严格准入制度是应该的也是必须的。但也需正视我国基层医疗机构人才匮乏的问题，人才的短缺已经成为制约基层卫生体系发展的最大桎梏。作为成为执业医师一道门槛的医师资格考试，需要适应时代要求，对执业医师的标准及考试设计进行深入的研究与探索，不断促进我国卫生事业和医学教育的发展。

总之，随着医改的不断深入，医师执业资格考试制度滞后于现代医疗卫生发展的弊端日益显露，医学生就业、医师行业管理、基层医疗资源配置、医患纠纷等问题造成的社会不安定的因素逐渐累积，推进医师执业资格考试制度改革似乎已成为了医改的当务之急。

(环球医学编辑：丁好奇 )