当前，因为病历而发生的医患纠纷不在少数，而医生往往因为病历存在篡改或是字迹潦草而承担全部或是部分责任。近日，重庆市綦江区人民法院审理了一起案件，因医院未按规定将门诊病历交由患者保管，导致门诊病历真实性无法确认，竟付出了惨痛代价……

一、案情介绍：诊出“腱鞘炎”后患者九级伤残 医生未将病历本交给病人

余某有手术史，十几年前接受过肾移植手术。2017年3月17日，余某因左手心疼痛，便到A医院开设的“针灸理疗门诊”治疗（未取得《医疗机构执业许可证》）。

A医院医生操某诊断后认为是“腱鞘炎”，便在余某左手掌指关节疼痛处注射一针。几天后，余某感觉打针处有肿块且继续疼痛，便找医生操某理论，双方协商未果。

2017年3月20日至5月8日期间，余某因右膝关节滑膜炎等疾病，先后到B、C医院治疗。在B、C医院的病历中均载明余某左手掌有肿块且疼痛，但均未针对左手掌进行治疗，只做出“口服头孢呋辛酯片”处理意见。

2017年6月10日，余某因肾移植术后复诊，又在C医院住院治疗时，因左手掌硬结及感染，C医院于6月23日施行切开引流术。当日，余某转入D医院治疗，D医院诊断余某左手掌及中指化脓性感染，遂进行左手扩创病灶清除术及短缩中指指骨手术，伤愈后出院。

余某左手中指被切除，经鉴定为九级伤残。余某遂起诉，请求A医院赔偿医疗费、残疾赔偿金等共计19万元。

二、法院裁定：未取得执业资格且未给病历本 医院承担全部责任

綦江区人民法院经审理认为，侵权责任法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。具体到本案中，A医院医生操某在未取得《医疗机构执业许可证》的“针灸理疗门诊”开展执业过程中，在为余某提供诊疗服务时，未将余某的门诊病历按规定交余某保管，违反《医疗机构病历管理规定》相关规定，符合侵权责任法第五十八条第一款规定的推定医疗机构有过错的情形。

《医疗机构病历管理规定》第十条第一款规定：门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案或者已建立门（急）诊病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构保管。

现余某对A医院提交的门诊病历真实性不予认可，且A医院无充分证据证明门诊病历真实性，使得A医院对余某病情诊断及处理情况无法查明，导致司法鉴定工作无法开展，因果关系不能确定，故A医院侵权责任成立。

A医院无证据证明余某自身或其他原因导致损害后果，应承担全部责任。判决A医院赔偿余某医疗费、残疾赔偿金等共计14万余元。

宣判后，A医院不服提起上诉，重庆市第五中级人民法院经审理判决驳回上诉，维持原判。

三、警示：医生书写的不只是病情……

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的真实记录，是患者医疗健康档案的重要内容。病历对医疗、教学、科研、医院管理等具有重要作用，也是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据，有利于保护医患双方的合法权益。

在上述案例中，A医院除了因未取得《医疗机构执业许可证》的“针灸理疗门诊”开展执业以外，正是因为门诊病历真实性不能确定，从而导致司法鉴定工作无法开展，因果关系及原因力大小不能通过鉴定确定，A医院败诉。

假如A医院按照诊疗规范将门诊病历交由患者，在门诊病历真实性能得到确认的情况下，相关鉴定工作就可以开展，法院就可以对两者之间的因果关系做出判断。

最高人民检察院民行厅民行处副处长周永刚曾建议，对于病历要加强监督检查，避免出现病历书写不规范，应该健全查询制度，更加充分保证患者知情权，减少相关纠纷的产生。

小编曾看到过这样一句话：很多医院打官司常常吃亏在病历上，一抠病历，一招就死。重视病历书写的规范性，加强病历的科学管理，强化医务人员的法律意识，是医院在诉讼中规避风险的关键。医生要谨记，你书写的不只是病情，病历就是法律证据，病历出错，后患无穷！

（环球医学编辑：常 路 ）