医生写的病历类似“天书”、专业术语完全不懂不算什么，重要的是居然有医生给人看病连病历都不写的，这不，以下案例中的卫生室就吃了没写病历的大亏。正所谓医生看病不写病历，基层医疗机构只能为管理漏洞买单了。

患者因感冒就诊 输液后离奇死亡

38岁的秦女士因“上呼吸道感染”（感冒）到某居委会卫生室就诊，卫生室为其输液治疗。

接下来的3天，秦女士均在该卫生室治疗。第3天时，在输第2瓶名为清开灵药物后约3分钟，秦女士突然昏迷倒地，卫生室给予相应急救处理，并拨打甲医院的急救电话，甲医院救护车约10分钟达到现场。

急救医生发现患者双侧瞳孔散大，对光反射消失，颈动脉搏动消失，立刻采取胸外心脏按压、呼吸气囊辅助呼吸、肾上腺素药物抢救，转运途中也未中断心肺复苏。不幸的是，在到达甲医院时，秦女士最终因抢救无效死亡。

患方起诉两家医疗机构 索赔百万

患方认为，两家医疗机构对秦女士的死亡均有不可推脱的责任，于是将其起诉至法院。

患方称，一方面，居委会卫生室未尽到与目前医疗水平相应的诊疗义务；另一方面，在患者发生危险时，卫生室与甲医院均未遵循就近抢救原则，最终导致患者死亡。再者，居委会作为设立机构、镇卫生院作为上级管理机构，应当与卫生室共同承担赔偿责任。

因此，患方要求4被告共同赔偿患方各项损失共计130余万元。

一审判赔13万+61万 患方不服上诉后维持原判

对于患者的死亡原因，司法鉴定意见为：患者符合罹患心脏病变基础上，再次输液过程中突发心跳骤停或心脏病突发致急性心功能衰竭死亡。

对于甲医院医疗行为的医疗损害鉴定意见为：未违反抢救原则，但存在未提供院前急救记录的缺陷，该缺陷与患者死亡的损害后果无直接因果关系，其原因力大小为轻微因素。

对于居委会卫生室医疗行为的医疗损害鉴定，鉴定机构以“无就诊时病情记载，无发生病情变化当时及以后抢救过程相关资料。依据现有资料判断医方诊断是否合乎规范比较困难”为由，不予受理。

因此，一审法院认为，甲医院在对患者秦女士的诊疗过程中存在缺陷，酌情确定其对患方的损失承担10%的赔偿责任，共计赔偿13万余元。对于居委会卫生室，其仅提供患者用药处方两张，未能提供就诊登记、用药电脑记录明细，属于隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，推定其存在过错，酌定其在剩余的90%范围内承担50%的侵权损害赔偿责任，共计赔偿61万余元。

法院认为，由于居委会卫生室取得医疗机构执业许可证，能够独立承担民事责任，对患方要求居委会及镇卫生院承担共同赔偿责任的诉讼请求不予支持。

患方不服提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

不写病历要吃大亏 基层医疗机构还需谨慎

为什么需要病历？对患者而言：医疗纠纷维权的第一步就是复印病历，是医疗纠纷案件的核心证据。对医疗机构而言：病历是医疗机构维权的重要证据。在《医疗事故处理条例》关于医疗事故技术鉴定提供鉴定依据的材料中，也体现病历的重要性。

2018年国务院新颁布施行的《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条规定：医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

不按规定书写病历就会受到卫生行政部门的行政处罚，包括警告、1万至5万元的罚款、暂停执业等，构成犯罪的甚至会被追究刑事责任。不按规定填写病历将带来的影响和担负的责任真是不容小觑。

病历不但真实反映患者病情，而且是判定法律责任的重要依据。然而，基层卫生机构及医务人员法律风险意识淡薄，不注重各项管理制度的落实，不写门诊病历、补写门诊病历的现象时有发生，一旦发生医疗纠纷，医疗机构将面临被推定过错的风险。因此，医护工作者在忙于诊疗工作的同时，也要记得认真书写并妥善保管病历资料。

上述案例中的医疗机构，就是吃了不写病历的大亏，所以，基层医疗机构还需加强病历管理。

（环球医学编辑：余霞霞）