医生作为单位人、社会人所需要有的合理的价值应该包括合理的收入、体面的生活和流动自由三个方面。目前，由于医疗服务价值被低估，全国的医生们都面临着自己的技术价值与所获得的回报严重不匹配的困境。那么，一个医生的实际价值多少？新医改将从哪里着手改变现状？医生价值如何回归？

3月15日，在中欧卫生管理与政策中心主办的第七届卫生政策上海圆桌会议上，与会的决策者、学者和业内人士给出了不同的解决方案。对此，上海市卫计委副巡视员、医改办副主任许速介绍，上海正在研究实行以工资总额核定为主要内容的公立医院分配改革，有望在体制内提高医师收入。而长期研究医改的中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，应该放开医师自由执业，由市场决定医生的价值。

一个医生的实际价值多少？

没有人说的清楚，每次的医改会议都在谈如何提高服务价格收费，但年复一年，依然固我。从社会认可的黑市价来看，医生的价值可是很高的：协和医院一些老专家的挂号费，在“号贩子”那里能从14元“倒”到3000多元钱；这是医生的价值并没有回归到社会认知的价值贡献系数上一个旁证。

那么中国医生的价值从哪里来呢？不了解业内的人总以为医生的待遇已经很高了，但却不知道其中由于体制造成的一些不合理的副作用，这种“副作用”已经在医生薪酬支付系统中起了最重要的作用。

在中国行医，医生的劳动价值不是通过他的知识、经验和能力体现的。而是通过技术以外的“收入”补偿的。殊不知，在很多医院可以免去诊金、挂号费来吸引患者，其中的道理就非常清楚：医生的收入不是通过“技术”，而是通过药品、卫生材料和机器。不知道什么时候，我们的医生、医院管理者习惯于在旧体制这种“价值体现”，而对扭曲了的劳动价值习以为常。医生如何通过自己的劳动，为自己换取更丰厚的收入，成为医生们一种本能的心愿。

“同行说我的技术值500万/年，我在考虑怎么样能够把自己的价值充分变现。”上海某三甲医院的学科带头人，近日向记者透露了跳出体制的想法。

医生价值，如何回归？

一、许速：研究实行以工资总额核定为主要内容的公立医院分配改革

2012年，上海公立医院在岗人员的平均收入为13.95万元，是当年社会平均工资的1.95倍，而同年全国同行业的平均收入只有6万多，是社会平均工资的1.14倍；细分来看，上海医生和护士的收入分别是社会平均工资的3.47倍和1.98倍。

许速表示，如果都以社会平均工资作为参照，上海医护人员的收入与国外相比差别不是太大；但是考虑到所付出的劳动，国内医疗行业收入不高。他介绍，上海正在进行的公立医院分配改革，就是通过推行医务人员的工资总额核定和院长的年薪制，共同组成以工资总额预付制度为核心的全新分配体系，在体制内合理提高收入。

工资总额核定的思路是，改变过去以业务收入核定可分配总额、并进行提成的做法，建立以工作量、人员成本、工作绩效为基础的收入分配模式。具体办法是，以岗位工作量、服务质量、费用控制、患者满意度等绩效考核结果为依据，建立多劳多得、优绩优酬的分配制度。为此上海市医卫系统还引入了“标化工作量”以便统计。

许速介绍，标化工作量是考虑技术因素、时间因素等，把医院不同岗位的复杂工作由不可比变得可比。举例而言，如果以一个门诊量作为标化值，急诊将是1.1、1.2或1.3。做手术则采用计量床位的算法，原卫生部规定一个床位相当于3个门诊量，上海算作4个门诊量。

此外，上海还将建立不同岗位的分配方式。对院长实行责任、目标年薪制，对管理层也采用类似的办法。同时，保持管理人员和医护人员的薪酬有不同的切分比例，一般而言管理人员的薪酬低于医生，护士则是医生的平均0.5到0.7。

二、朱恒鹏：放开医师自由执业，由市场决定医生的价值。

工资总额预付制度所依托的绩效考核，是行政化的直接体现，在本轮新医改中已屡遭质疑。朱恒鹏直言：如果没有市场上私立医院的比较，囿于公立医疗体系的绩效考核很难精准。他建议改变现有体制，让市场为医务人员定价。

以北京市为例，2012年北京市公立社区机构执业医师8804位，直接财政投入35.6亿元，平均每医师财政投入40.4万元；城职保和城居保门诊支出328亿元（不含新农合）。若社区门诊机构能够完成80%的门诊量，获得60%的医保门诊支出，则社区机构可获得超过200亿元的医保支付，平均每位医师超过224万元，即平均每医师获得的财政直接投入加医保支付超过264万元。

按照每个家庭医生服务居民不超过1500人的发达国家标准计算，北京户籍人口1297万，8800位社区医生已满足需要。扣除诊所运营成本包括其他医技人员用工成本，同时按照国际标准扣掉药品费用，每位社区执业医师年度个人纯收入不会低于50万元，即便按照服务于2069万常住人口需要1.4万社区执业医师计算，每位社区医生的年纯收入也不会低于30万元，这还没有考虑患者的自付费用。显然，30～50万元的年收入完全能够吸引到足够让社区居民放心签约首诊的优秀大夫进社区开办诊所。

更保守的估算是：目前北京公立社区中心（站）总支出中人员成本只占22%左右，而药费则占到50%以上，员工年人均收入7万元左右。若将药费降低一半，同时把这部分费用用于增加医务人员报酬，员工年均收入可提高到15万以上。考虑到全科医师和护士等之间合理的工资差别，全科医师的年均收入完全可以超过20万元。而如果社区全科医师能够把目前只占20%的门诊比例提高到60～80%从而获得大量的医保支付，30～50万元的年收入顺理成章。

问题是，目前医保和财政已经达到了上述高支出水平，而北京市社区医生的阳光收入不过8万元，众多的公立社区机构仅完成了不到20%左右的门诊量。

朱恒鹏指出，在公立主导的医疗体制下，必然建立严格的行政等级制，处于越高等级医院所获得的资源和薪酬越高，而服务于最底层基层医疗机构的是最差的医生，他们的薪酬也最低；基本药物制度更是完全把社区医疗机构定义为低水平医生执业场所。然而环顾世界各国，市场经济国家没有门诊机构以公立为主体、分级诊疗取得成功的案例——美国、德国、加拿大、日本、澳大利亚，门诊机构90%以上是私人诊所，日本这一比例是99.4%，中国台湾地区是97.8%，中国香港私营诊所比重也超过90%。

朱恒鹏认为，问题绝不在财政投入不足和医保补偿水平过低上，而在于医疗服务供给体制改革严重滞后。

要体现医生的劳务价值和调动医护人员的积极性，内部的价格调整固然重要，但是更重要的是在不增加患者负担的前提下改变支付医生技术劳动的机制，真正调动医生的积极性。同时，放开医生多点执业，解决医生多点执业所面临的障碍：包括学术地位、职称、课题、编制等等。

（环球医学编辑：常 路 ）