“新医改”在吵吵嚷嚷中已经搞了五年，据参与医改方案的专家称，五年来，政府总共投入的经费高达3万亿元，但其成效貌似政府、医生及患者均不满意。那么，中国式医改有哪些独有的难题？医生为何对“新医改”不满意？医生是医改的关键，解铃还须系铃人，破解医改难题如何从医生处着手？

卫生投入持续增加 看病却越来越贵

医改的目标是要彻底解决“看病贵、看病难”，各级政府为此投入了大量经费。但是现实中，老百姓到二甲以上的医院去看病，越来越贵，越来越难。为了求得一张专家门诊的挂号，整夜排队，求亲友、托关系。到医院后，辛辛苦苦、精打细算的钱，三言两语就被挣走了。

有统计数据显示，我国个人医疗卫生支出已经占到全部总支出的34%以上（应当小于20%，经济合作组织国家均在10%～15%），社会支出仅占35%（应当大于50%）；人均医疗费用增长率约为14%（2012年达到20%），远远高于GDP增长率的7.8%；药品占医疗费用的40%以上（国际标准为15%），检查项目和医用耗材占比越来越高。一系列数据显示，看病仍然很贵，确实存在过度医疗问题。

医生该为“看病贵”负责吗？

有人认为，医生是造成“看病贵”的直接相关方，因此患者对医务人员的猜忌和不信任增加，医务人员对患者的防范心理也加重，医患关系降到历史低点。是否真的是医生该为此承担责任？事实是医生也很无奈。

改革开放三十年来，国有企业大部分实现了市场化改革，从物质和地位两个方面提供激励。但公立医院的体制却没有发生多大变化。现在医院的定位很尴尬，说是事业单位，政府没有足够的拨款，让医院自负盈亏；说是企业，国家未按法人治理结构来设置，切实落实院长负责制，没有形成决策、执行、监督相互制衡的机制。同时，政府还对体现人力资本价值的医疗服务价格进行严格控制。由于医疗服务定价偏低，医院仅靠医疗服务收费无法弥补其经营成本，医务人员也不能获得同等人力资本的社会平均收入。因此出现了这些“以药养医”、“红包”、“灰色收入”等对医生有负面影响的词汇。

另外，公立医疗机构的薪酬制度和晋升机制也扭曲了医生的行为。一个重点大学七年制医学毕业生就业后工资不足3000元，一个主任医师、教授每月工资加奖金不到5000元，他们怎么会没有动力去开大处方、开高价药呢？

现在社会把“高价药、大处方”归罪于医生，其实医生只是拿了其中的一小块，还有很大一块被其他环节消化掉。更让医生难以接受的是，本该光明正大的收入，却要自己通过不合理的用药来实现，通过收取患者的红包来实现，这违反了医生的良心和道德，而且还要承担“罪名”，这让医生无可奈何可又无能为力，难怪医生不希望子孙后代从医了。

诺贝尔经济学奖获得者诺斯说过，“如果社会创造出对一个海盗的激励，商人就会变成海盗；如果社会创造出一个对商人的激励，海盗就会变成商人。”如此看来，是制度扭曲了医生的行为。他们在无法获得阳光的合理收入时，需要用医术来为自己和他人谋取更大的不合理灰色利益。

“新医改”如何兼顾医生的诉求？

为了解决这种由所谓医生导致的“看病贵”问题，“新医改”方案进行“收支两条线”改革，让医生的收入和开药检查脱钩，取消药品15%加成，调整医疗服务价格。这固然可在某种程度上降低虚高的药价，但如果国家的补贴不足以使医生的收入与社会同等人力资本水平收入持平，医生的工作积极性就会受到挫伤。

医生职业是高脑力、高风险的工作，他们长期承受着巨大的精神和思想压力，工作严谨、强度大是其特点。在美国，最优秀的学生考医学院；而我们，最优秀的学生学金融、考公务员。医二代不愿学医，在职医生由于身体及心理压力过大而纷纷逃离，医界正在面临前所未有的人才大逃亡！

而这种“医生荒”在基层地区尤为明显。基层医改的目标是“强基层”，为的就是要把患者留在县、乡、村和社区一级，给人满为患、一号难求的大医院“减减负”，真正起到“分流渠”的作用。而要想实现这样的目标，就必须把握住其中的关键环节：调动基层医生的积极性。然而，基层医生的积极性常常遭遇“挫伤”。

比如说，取消药品加成之后基层医疗机构实施收支“两条线”，医生的工资财政包干，而绩效工资所占比例又不高，造成多看病、少看病收入水平难以拉开，一旦陷入“大锅饭”，医生很可能“磨洋工”，甚至向上推诿病人。

再比如说，乡镇卫生院、村卫生室的医生上升渠道有限，基层条件又比较艰苦，很多人干一辈子都很难腾挪，造成不少医生转行，医学院毕业生不愿到基层工作，“医生荒”频频出现。

还有，所谓“强社区”、“强基础”并非政府把本就紧张的医疗经费简单地投向乡村和社区，为他们多建几个“小诊所”随便找几个医生就能解决“方便百姓就医”那么简单！需要首先弄清楚的是，造成目前这种就医局面的主要问题究竟是附近的诊所不够多？不够近？还是附近“能让患者信任的好医生”不够多？如果是后者，建再多的社区诊所能解决问题吗？“好医生”不能“下沉”到基层，仅仅靠教育患者“小病到社区”能期待扭转看病挤大医院的现状吗？相反，如果政策是从鼓励好医生、较高水平的医生多到基层就诊出发，给他们相应的激励机制，提供有吸引力的待遇，再相应地配备必要的硬件设施，一旦基层、社区有了“好医生、值得信赖的医生”，患者还会舍近求远挤大医院吗？

理想很丰满，现实却很残酷。在政府不增加投入的情况下，费用要下降，服务要宾馆化和人性化。如果“新医改”后医院继续维持目前的经营模式，并通过收支两条线，彻底杜绝“以药养医”和“灰色收入”，同时又没有足够的补偿机制，势必会使医生的回报更低。长此以往，将造成医生经济利益和社会地位的双重缺失，医院如何吸引最优秀的青年从医？基层如何吸引医学生前往？又如何阻拦在职医生逃离呢？

解铃还须系铃人：“新医改”不能忽略医生的利益诉求

新医改实施以来，以患者为中心制定设计政策的初衷是值得肯定的。然而，如果忽视了解决问题的关键最终可能事与愿违。虽然医改是个复杂的问题，但医疗服务的基本规律是清晰的，即，患者的就医是跟着自己信任的医生走的。哪里有让他们信任的医生，哪里才有可能成为他们的选择。从这个角度出发，新医改是否也应该多听听医生的诉求呢？。

医生希望收入有保障，劳动价值有所体现。那么，是否可以切实解决医生多点执业、自由执业的问题，让医生凭自己的医术获得回报？是否可以尝试突破绩效工资的占比限制，适当提高奖励性绩效工资的比例，合理拉开收入差距，体现多劳多得、优绩优酬？基层医生希望向上晋升，未来有发展前景。是否可以把编制用活，实施县、乡、村一体化，把编制收在县一级医院，再以下派的形式让医生去基层服务，干满一定的期限仍返回县医院工作，能上能下、能进能出？乡村医生希望养老有保障，那么，支持乡村医生参加城乡居民社会养老保险，按规定领取养老金，政府拿出实实在在的投入，逐步提高养老金水平是，采取补助等多种形式，能否妥善解决好老年乡村医生的保障和生活困难问题？既然解决分级医疗的问题是好医生能否流动的问题，那么基层医疗机构的设立是否能以“好医生引进”为中心和前提，做好做足优质医生下沉的工作，然后再为他们建立相应的硬件场所，避免不必要的浪费呢？

此外，一些专家从医生的人力资本和职业风险等方面也提供了不少医改新思路，对建立适合医生行业特点的激励及收入分配机制，提出了可以借鉴的观点：

第一，分两类管理医生，包括独立从业和医院聘任。企业生产有研发、生产、销售和售后服务四个过程，需要四个部门，医疗服务全部由医生和他的辅助团队完成，所以，医生应当以独立从业为主，公立和私营医院聘任为辅。但是，务必要规范医疗服务行为和统一收费标准，建立第三方评价机制和定期审计报告制度。

第二，公立医院不应该需要很多医生。目前，公立医院的市场份额占比在逐年下降，但床位数和医师数量仍占大头。政府的责任在于进一步明确公立医院的职责和完善补偿责任。公立医院应当以疑难杂症科研、目录内基本医疗服务和医疗救助为主，为社区中心、诊所和老年护理中心提供支持，逐渐减少门诊，取消特需服务，逐步回归其公益性本质。公立医院可以直接聘任医生，可以根据协议使用有组织的医生（简称“协议制医生”）。目前，一些医生从公立医院辞职进入私营医院或者举办私人诊所，应当是有利于医生人才流动的好事。

第三，建立良好的医生薪酬制度。医生人力资本很高、职业风险很大，理应获得高报酬，高于教授和公务员，成为薪酬体制中的标杆。但我国历次医改的主要缺陷就在于忽略了这一点。

第四，社区医生不是个人行为。一个国家如果没有值得信任的、达到一定规模的社区医生队伍（全科医生、首诊医生），就等于没有医疗服务体系的基础。在缺乏医疗信息、物质资源和专家支持的条件下，社区医生很难满足居民的医疗服务需求，不可能得到迅速发展，因而难以得到居民的信任，而没有这种信任就不可能推行首诊和转诊制。

第五，医疗保险要与医生对话，并为医生服务。世界上65%以上国家选择用社会医疗保险购买医疗服务的医疗保障模式，因为这是基于社会契约关系建立的公共治理机制。中国建立全民医疗保险的选择是正确的，但医保的主要功能不仅是分担患者的经济负担，更在于抑制医患道德风险和促进医疗资源合理配置。目前，杭州、苏州、广州等地的医保机构已与商业性专业机构合作，借鉴美国经验研发中国技术，在医保和协议医院的信息系统内嵌入智能审核系统，治理效果十分明显。

改革是一个持续博弈的过程。相关利益主体定会运用政策、舆论空间寻求自身利益最大化。李克强总理有一句话：改革要打破部门、行政利益和固有的格局，抓住关键环节，做牵一发而动全身的事。事实上，医改成功与否，医生就是关键的环节。只有兼顾医生的利益，才能保证政策的执行不打折扣，使政策目标顺利实现。解决好医生利益问题，中国医改才能成功！

（环球医学编辑：常 路 ）