患者都挤到三甲医院去看病，医生抱怨工作量大，工资低，价值得不到体现，患者抱怨医生对他爱答不理，这就是我国医疗体制的现状。医改就那么难吗？医生的收入如何真正体现？在2014年3月15日召开的卫生政策上海圆桌会议上，朱恒鹏发言表示：“医生不能又想当国家干部，又拿三倍工资”。

医疗体制的问题离不开“医生”

中国的医疗体制存在什么问题？

朱恒鹏认为，第一，医疗资源明显不足，特别是好大夫明显不足，如果达到中等国家的水平，我们国家医生的质量与其他国家相比，差距其实还是很大的，我们国家的职业医生资格，中专学历也可以考。

第二，医疗资源配置严重失衡，好大夫主要集中在三甲医院。

此外，是医患冲突，其中有很多原因，可能存在媒体的过度渲染，但是媒体只有一个推波助澜的作用，医患关系不会因为媒体而改善，或者是恶化。

朱恒鹏说，媒体告诉我们医生不好，过度用药，但是不会导致去医院跟医生动手，凡是动手的，是切身体会到了，几个人闲的没有事干，就去上医院看病，然后看不好打了医生。他去医院，医生说他没有病然后就不理会他了，这也得体谅医生，今天160个病人，哪能只管你这种闲人。体验出来了有两个指标稍微有一点问题，结果医生说没有问题，我说你给我解释一下为什么高了，然后不理我了。

关于改革现在提出的是破除以药补医，北京的医院号称亚洲最大的门诊，一天两万门诊，门诊药房是必须的，关键是两万人聚在一起为什么要出来买药？医和药的关系很难当。

医生与官办医院和私立医院

朱恒鹏说，医生价值，作为世俗化的社会，大部分还要体现在收入上。但是他强调，这其中很关键的一个问题在于我国的公立医院并非真正意义上的公立医院，而是是官办医院。我国现在医疗体制最根本的特征，是官医体制，我们的医院不是公立医院，是官办医院，英国、香港是公立医院。香港的医生是在理事会任命或者是罢免。在理事会上又是类似民营体制。我们国家的医生正式称呼是国有事业单位职工，是国家干部，这是体制很重要的体现。

本来应该由市场来定价的医生职业，在公立主导的情况下，变成了行政等级的划分，就如同老师有职称，教授有职称，演员也有职称一样，无论配车要什么档次，都由政府制定。只要是官员决定资源分配，大量的资源投到三甲医院的现象还是无法改变。但是，市场定价不是这样的，老百姓是有感觉的。

医疗资源为什么不能下沉的原因，刚才朱恒鹏已经提到，在我国现有的体制下，医生的职业是由政府来划分等级的，可想而知，在基层的，就是最低下的，就是烂医生，第二基层大夫好药不会用。患者当然不愿意首诊去社区，去上当。其实每一个患者自己，以及他的朋友中有大量在基层看病被耽误的血泪史。在全世界其他国家和地区，他们的社区大夫，毕业后先到医院去练手，到了40岁有了经验，有了名声，再离开医院去社区看病。而我们国家是反过来了，医术低的先去社区，拿患者练好手了再去三甲医院。所以我们的改革应是如何让好大夫去社区。

外面有私立医院做标杆，就好与坏是比出来的。香港公立医院医生工资怎么定？绩效考核体系，私立医院一个月15万港币，公立医院乘以70%，私立医院不但要求你不犯错还要干得好，公立医院只要不犯错就行。这个根据私立医院打7折，比说绩效考核简单很多。关键绩效考核怎么考？他动不动说医生的收入不能和医院收入挂钩，我听了就想，如果不挂钩跟什么挂钩？他们讲了和技术水平，和质量高低，和患者满意度，和成本控制，问题是如果技术水平高，医院收入水平高，质量好收入高，患者满意度高收入高，成本好净利润高是不是收入高，大家想想是不是这样？无非是通过中间环节挂钩，它的核心是如果政府跟医院技术，质量，患者满意度定价定准了，医院收入或者是利润反映了医院的技术，患者满意度，这时候收入挂钩，就等于和技术、质量、患者满意度挂钩。问题是我们医院的定价定不准，价格不准，绩效考核能考核准，这就很荒唐。

医生价值如何体现？我们应该怎么做？

朱恒鹏强调，我们要认识到市场经济和计划经济体制不一样，原来医生是螺丝钉，现在谁都不可能随便让医生去大山沟，我可以不当医生，可以不在公立医院当医生，去私立医院，去外资药企，去内资药企，所以在医生有选择权的情况下，老百姓有选择权的情况下过去的体制是不可能的。

为什么我们有很多问题存在？现在咱们医疗服务定价有问题，挂号费太低了，手术费太底了，大家想过一个问题吗？不就是5块提到200块吗，怎么就这么难？更复杂的问题是医生其实市场价值大，医生市场价值大，医生是和我们健康生命相关，其实不完全取决于工作多辛苦，以及医生的在职教育如何，这些是原因，但是，问题是成本定价理论。我们到现在的逻辑是按照成本定价，价格是由主要需求决定的，成本是底线。周杰伦为什么收入那么高？一晚上唱五首歌有什么成本？卖门票两千块钱一张，歌迷排队非要买，你不要问为什么，就愿意。医生也是这样的，因为他们呵护我们的健康和生命，我们的生活超过了小康我们明白了没有健康其他的都是零，所以这个关系我们生命健康的人我们愿意出高价。为什么律师收入高？他呵护我们的安全和尊严。需要注意的是，这个观念取决于医生的价值要由市场决定，而不是由领导决定，所以，我们一方面想拿市场化收入，另外一方面我们想拿国家干部的保障，这个想法是不行的。

在深圳等前沿城市，最后都是论资排辈的都是大老板，国有单位是不可能搞多劳多得，优绩优酬。当医生是国家干部的时候，你的工资只能和公务员和老师一样，处于一定的水平，院长和医生和教师公务员相当的工资就是考核，为什么你没有相当，因为你是国家干部，这个各国都是如此。所以你不能又想当干部，又想拿三倍工资。

我们怎么改革，我个人体会是咱们不是找模板吗？不用问英国、美国，台湾50年在公立医院占90%，80年代占40%，现在占34%，现在占31%，台湾建的和大陆一样的保障体制，50年代公务员有医保，60年代国企有医保，到了95年全民都有医保，他是随着全民健保的概率都有了，其实我们可以按照这条路走，台湾绩效很好，人民收入超过2万，医疗GDP占7%，关键是态度患者满意度很高。最终我们应该看一个体制，简单讲放开医生自由执业，放开医院改制。

朱恒鹏说，目前，医保，社保空越来越大，再过十年我们的养老金哪里去了多不知道了，这时候你再不改医院、医生怎么办？需方是政府的社会医保，你保基本，兜底线，让人人都可以看得起病，你只要不挑选医生，不挑选医院，所以兜底的叫民生，富人愿意花钱买好服务为什么不让花，富人医院给一个金条换一个感冒门诊，为什么不让花，这是不相关的。

医生的价值体现在哪里？我是一个经济学者，就会看钱，大家看看我们的钱。大家看实际的数据，我用的北京的，财政直接投资是36亿，城职保和城居保超过328亿，社区门诊机构能完成80%的门诊量，获得60%的医保门诊支出。另外一个算法比较保守，现在北京社区医生收入不到8万，人工占22%，药费不超过50%，有一半的药其实用得着，我们说欧美水平，欧美水平不到20%，亚洲、日本、台湾25%，我们把15%的钱给他，改成增加医生收入，考虑医生和护士之间收入有差距，所以医生就可以干到20%，医生如果再把三甲医院完成的门诊拉过一半就可以干到30万，医保投入不用增加，财政投入不用增加，体制理顺一下，把浪费在药上的钱拿出来，医生的收入就可以提高，为什么要吃那么多药。所以到现在很多大夫也在讲，为什么搞不好是政府投的不足，政府投的够了，人均收入6400美元，大陆人均收入2万美元，占GDP6.7，咱们占5.4可以了，咱们医保也超过了，不是没有钱，是浪费的太多了。

钱掉到地上怎么捡回来？关键的问题是怎么形成这样的体制？为什么要讲医生自由执业很关键，所谓的医生自由执业不是多点执业，他的含义是医生的作用价值让市场决定，愿意在公立医院干，愿意在私立医院干，愿意在社区干，他愿意干什么，这个是他说了算。你不要担心60平米的诊所不符合要求，他是只要患者去就可以了，刚才也有院长嘉宾讲到了，老百姓的需求有多么旺盛，咱们好大夫如果干，还不可以挖出来钱，烂大夫可以挣钱，好大夫就不能挣钱了，原因何在？我们把好大夫放在公立医院，核心实际上是医生自由执业。放开医生自由执业，老人老办法，新毕业大学生没有工作事业编这么一说，60%的大学生心里轻松了，现在学习很紧张，都想争取30%的事业编，现在如果告诉大家都没有，爹轻松，儿子也轻松。所以这个看领导能否想开。修改医生执业法那么难吗？技术创新，模式创新能否给改革趟开一条新路？新的模式可以突破我们的约束，没有那么多医生所以建不起来，用信息化系统可以做支撑，这样新的模式其实可以突破现在的资源约束。

（环球医学编辑：吴星）