中欧国际工商学院卫生管理与政策研究中心主任蔡江南教授近日坦言，公立医院改革是中国2009年以来的医改短板，目前已聚焦于分级诊疗这一核心难题。这道题之所以难解，之所以在中国很难推进，在蔡江南看来，原因是思路不对。蔡江南会给出什么样的解决方案呢？

对于分级诊疗，去年国家一直在酝酿，并在一些城市启动试点。今年开始，分级诊疗已经被纳入医改重点，并制定了时间计划，五年内让分级诊疗模式全面定型。一切的努力都是为了改变中国医疗大量的病人聚集在三级医院的“倒金字塔”现象。这个目标能否顺利实现？

蔡江南认为，目前的措施都没有真正解决最根本的问题。如三级医院缩减门诊，把一定比例的挂号放到基层去，但这样的措施在多大程度能执行令人怀疑。此外，许多地方用医保报销的差异化，鼓励病人尽量到基层去看病。靠医保来刺激或者采取一些行政措施又能否奏效？蔡江南说，大家都应意识到分级诊疗中最关键的还是医疗资源的问题。而医生是医疗资源的核心。目前我国优秀的医生都集中在三甲医院，基层缺乏合乎质量的医生。这个根本问题不解决，任何措施最后都会流于形式。

技术创新有助于更有效地利用医生的资源，比如远程医疗，特别是远程诊断、病理、影像，这些会对分级诊疗能产生一定的作用。基层医院、二级医院现在的设备、硬件的投入应该说比以前有了较大的进步。但是，基层的医生不会用这些设备，所以病人还是要去三级医院做这些检查。通过远程医疗的发展，可以把一部分病人留在基层。但目前我们只看到局部地区开始推进了一些远程医疗。技术创新在一定程度上能帮助分级诊疗，帮助病人资源下沉，但目前看来在推进整个公立医院改革的作用上还是比较有限。

因此，推动分级诊疗最根本的问题还在于医生资源。基层没有好医生，患者怎会愿意去？蔡江南将中国的医生与国外进行了比较。中国的医生从总量上来看，有200多万医生。从医生与人口的比重来看，在世界十个人口大国中，我们处于中间位置。我们的医生人口比比印度多了一倍多，但是从实际的医生结构来看，我们有一半医生只有本科以下的学历。如果把这部分医生去掉的话，我们和印度的情况很接近。但是中国的经济发展水平比印度高很多，所以医患供求矛盾的实际问题会比印度严重。再和发达国家比，如果研究生水平才算的话，那我们的医生就更少了。教育水平比较好的医生都在三级医院。如果这个问题不解决，一方面我们缺医生，但是每年大量的毕业生，估计一半以上的毕业生，毕业后都选择不做医生。一方面是缺乏医生，另一方面培养的人才资源又在浪费。

在这样的情况下，怎么让医生下沉到基层，让基层有更多的好医生？在这方面国家和地方政府也做了一些努力。国家卫计委从去年年底开始，鼓励北京的一些三级医院与边缘地区医疗机构建立定点合作。但双方合作中，积极性比较大的还是在基层医院，因为这样做，基层能把病人留下来。但是对于三级医院来说，积极性并不大。而一些地区用多点执业的方式鼓励医生下基层，并表示将医生在基层的执业视作申报晋升中的支援基层服务年限。政策鼓励是一回事，医生们愿不愿意又是一回事。

蔡江南认为，医生只有作为自由人，只有他们可以自由地流动，自由的和医院签约，他们的劳动价格才能成为市场的价格，他们的合理补偿才能够得到真正的实现。在这种情况下，才会有人愿意留下来做医生，如果不解决这个问题，分级诊疗无论采取什么措施都是隔靴搔痒。

目前的基层医疗采取收支两条线包干，而且医生的收入与他的工作不挂钩，所以基层医疗的医生非常缺乏积极性。所以，蔡江南希望基层的诊所主要是民营的所有制结构，而不是我们现在基层医疗都采取公立来办。甚至可以探讨把目前的社区医院承包给医生个人，有点像以前农村的包产到户。如果按照这种思路，暂时就不涉及到所有制的改变，就像土地仍然是公有的，所有权还是公有。慢慢随着改革进展，也许未来可以考虑诊所私有化。

蔡江南认为，分级诊疗在中国很难推进就是因为思路不对。现在的医改思路有一种传统的错误的认识，就是觉得基层基本医疗服务是一个公共产品，认为对老百姓生命健康很重要的东西就是公共产品，其实根本不是这么回事。基层医疗完全可以是一个私人产品。在世界各国，基层医疗大多数都是私人诊所。其实，在英国的基层全科医疗做得那么好，大多数基层诊所都是私人做的，而不是政府的公务员。反而是三级医院，可以是公立的。

在蔡江南看来，基层的医疗可以不需要政府来投入，完全是可以通过市场来进行自我补偿。政府只是投入到公共卫生上，基层服务可以是私人产品，前提是定价要正确。政府需要在医疗服务的价格上做重大的改革，建立多方的价格协商谈判机制，把医疗的服务价格做对。

医生不流动的问题，关键还是没有地方去，现在要医生建立自己的诊所还是很难。如果真的把医疗服务价格形成一个合理的体制，使得医生能在基层做诊所，并让他们的收入超过大医院，那医生是绝对愿意走出去的。

蔡江南说，分级诊疗会给市场带来新的机遇，机会就要看能否掌握医生资源。没有医生，就没有机会。

（环球医学编辑：吴星）