下呼吸道感染是一种危害人类健康的常见疾病，也是长久以来一个全球性的公共卫生问题。世界范围内，它所造成的医疗负担甚至超过了癌症、心血管疾病和疟疾等[1]。在美国，下呼吸道感染的发病率和病死率超过了其他的感染性疾病[2]。据WHO统计，早在2002年，下呼吸道感染所致的死亡人数就占当年全世界死亡人数的6.9%[2]。

由于发病人数众多，医疗资源消耗巨大，各国对于规范下呼吸道感染的诊断和治疗都十分重视。

20世纪90年代以来，欧美国家相继制定了各自的下呼吸道感染诊治指南，并进一步通过反复的循证医学研究和定期的流行病学调查对这些指南进行评价和修正。其中，以美国胸科学会（ATS）、美国感染性疾病学会（IDSA）和英国胸科学会（BTS）的系列诊治指南内容最为系统全面，影响较大。由于我国的社会经济发展水平与这些发达国家存在较大差距，医疗保障体系不同，下呼吸道感染的致病原构成及耐药状况也与这些国家存在较大差异，完全照搬这些欧美国家的诊治指南显然并不恰当，甚至会在临床实践中造成问题和危害。近年来，我们在全国几个大中城市内进行了社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）、医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）和肺真菌病（pulmonary mycoses）的大型流行病学调查，初步明了我国下呼吸道感染的实际情况和特点。本文根据这些流调结果，归纳总结了以下一些我国下呼吸道感染在微生物学及临床中与欧美国家的不同特点。

一、社区获得性肺炎（CAP）

CAP是最常见的下呼吸感染之一，其总体发病率约为5～11例次/1000（人•年），占所有下呼吸道感染的5%～12%[3]。CAP的致病原包括细菌、病毒及多种非典型致病原，构成情况比较复杂，常因地区、人群、季节的不同而变化。根据我们2006年完成的全国性CAP致病原流行病学调查，我国成人CAP致病原构成具有以下重要特点。

1. 肺炎支原体的感染率已经超过肺炎链球菌，成为我国成人CAP的首要致病原，而肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍是最为常见的CAP致病菌；细菌与非典型致病原的混合感染在成人CAP中占有相当高的比例[4]。

2. 对大环内酯类抗生素的高耐药率是我国肺炎链球菌耐药性有别于美国家的另一个重要特点。据Alexander Project Group的研究显示，欧美国家肺炎链球菌对红霉素的耐药率（耐药+中介）多低于30%，其中德国为6.9%、英国为13.0%、美国为28.8%[5]。而且其耐药主要有mefE基因介导，M型耐药表型较为常见（对14、15元环大环内酯类抗生素低水平耐药，而对16元环大环内酯类抗生素、克林霉素敏感）[6, 7]。因此欧美国家的CAP诊疗指南均主张将大环内酯类抗生素作为对门诊没有危险因素患者的CAP经验性治疗的一线药物之一[8]。比较而言，我国的肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率和耐药水平远高于上述国家，肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达75.4%[9]，并且主要是由ermB基因介导的内在型耐药（cMLS，对红霉素的耐药水平较高）[10]。考虑到大环内酯类的耐药水平在不同地区间的巨大差异， ATS/IDSA的2007年版CAP指南中虽然仍然推荐大环内酯类药物为既往健康患者的首选药物，但特别强调指出，在大环内酯类药物耐药水平较高的地区，应选择其他抗菌药物[11]。

3. 近来多项研究表明我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药为世界之最。自2001年日本学者首先从儿童患者的下呼吸道标本中分离到了对大环内酯抗生素耐药的肺炎支原体菌株以来[12]，世界各国也陆续发现对大环内酯抗生素耐药的肺炎支原体菌株，且耐药率总体上呈逐年上升的趋势。2006年日本肺炎支原体对大环内酯抗生素的耐药率已经达到了30.6%[13]，法国2005～2007年已达9.8%[14]，德国2009年的数据则显示为3%[15]。而从我国目前的监测数据看，肺炎支原体对大环内酯抗生素的耐药情况可能远比国外更为严重[16]。日本的两项临床研究显示，大环内酯类抗生素耐药菌株导致的肺炎在单独接受大环内酯类抗生素治疗时，虽未发现病情显著恶化或治疗失败直接导致死亡的情况，但患者退热时间显著延迟，并由于临床症状加重不得不换用其他抗生素[13, 17]。这无疑使肺炎支原体肺炎的治疗面临新的困难。因支原体的培养与体外药敏都耗时很长，临床诊断支原体肺炎大环内酯治疗效果不佳者应在实验室结果报告前及时更换药物。对于儿童或青少年患者，目前尚无安全有效的抗菌药物可以完全替换大环内酯类抗生素，8岁以上儿童可选用四环素类；对于成人患者，可用呼吸喹诺酮类药物或四环素类药物替换；重症成人患者也可以初始治疗就选用呼吸喹诺酮类或联合其他药物。

4. 目前为止，在我国耐甲氧西林金葡菌 (methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）所致CAP仍很罕见。1993年澳大利亚首先报道了社区获得性耐甲氧西林金葡菌（community acquired MRSA，CA-MRSA）的存在[18]，此后在美国也有大量病例报告，其严重程度与高病死率曾引起全世界的关注[19-21]。一般认为，CA-MRSA引起的皮肤软组织感染率要远高于呼吸道感染。而根据我国王辉教授的研究报告，在我国MRSA引起的皮肤软组织感染又仅占1%左右[22]。所以在我国除了临床高度怀疑MRSA肺炎的患者外，没有必要经验性应用抗MRSA药物。

5. 我们发现在50岁以上年龄组，大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌感染的概率显著升高[9]。在我国，上述细菌对喹诺酮类耐药率很高，约为50%左右[23]，超广谱β内酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamase，ESBL）的产生率也很高（30%左右）[24]。此时如按国外指南推荐的经验用药，比如单用呼吸喹诺酮类、甚至三代头孢联合大环内酯或呼吸喹诺酮类，很可能会导致治疗失败。对于肠杆菌所致的老年CAP患者，就需要选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类。

二、医院获得性肺炎

医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）包括呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是最常见的医院内感染，其发病率和病死率均较高[25]。在美国，HAP是第2位的院内感染,可导致每个患者的平均住院时间增加7～9天, 住院费增加4万美元以上, 发病率为0.5%～1.0%, 而在机械通气患者中HAP的发生率可达6%～20%[26, 27]。我们在2012年进行了一次全国范围内的多中心、前瞻性的HAP流行病学调查。

在本次研究中，我们分离到的前三位HAP致病菌分别是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌（MRSA占金黄色葡萄球菌的87.8%）（表1）[28]。而在欧美国家，最常见的HAP致病菌是金黄色葡萄球菌[29]。

除致病原构成上的区别外，我国非发酵菌的耐药也更严重。其对碳青霉烯类不敏感率分别为：鲍曼不动杆菌接近80%，铜绿假单胞菌也高于70%。提示此类药物在我国HAP的应用价值明显下降，这可能与该类药物在我国临床不加节制地应用有关。铜绿假单胞菌尚对部分碳青霉烯以外的药物（如β-内酰胺、喹诺酮、氨基糖苷类）有较高的敏感率。对不动杆菌可选择的药物已很少，只有多黏菌素、含舒巴坦/β-内酰胺合剂、四环素类等可以考虑，而多黏菌素在中国的获取途径有限。

欧美国家最常见的HAP分离菌金黄色葡萄球菌在我国仅排在第3位，同样MRSA占其中大部分。我国的MRSA对常用的几种抗MRSA药物，如万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素等均保持着较理想的敏感性。至于临床上常见到糖肽类药物治疗MRSA效果不佳，可能与用量偏低和（或）没有采用负荷剂量有关。迄今我国尚未发现真正对万古霉素耐药的MRSA。

一般认为，早发性HAP与迟发性HAP在致病菌分布上是有显著差别的，前者主要由敏感菌引起，而后者的致病菌多是耐药致病菌[30, 31]。本次研究中，我们采用了包括肺炎链球菌尿抗原检测等多种致病原检测方法，并没有发现早发与晚发HAP在致病原分布种类方面有显著差别[28]。其原因可能主要与我国的HAP患者无论是早发或者晚发，出现首发症状前的90天内暴露于抗菌药物的比率在90%以上有关。与发病时间早晚相比，抗菌药物的应用可能是决定致病菌种类与耐药与否的更重要因素。这也可能是我国不同于欧美国家的又一特点。

三、肺真菌病

随着免疫功能受损宿主的增加、广谱抗菌药物和免疫抑制剂及其侵袭性诊疗技术的广泛使用,肺真菌病（pulmonary mycosis）日渐增多。和细菌性下呼吸道感染相比，肺真菌病治疗更困难，患者预后也更差。近年来颁布的国外肺真菌病指南大多基于临床循证医学，虽对于指导临床正确诊断和合理治疗具有重要的参考价值，但可能并不适应我国具体情况。为此，我们进行了一项跨度为10年的全国性多中心回顾调查，为我们的临床医师提供更具参考意义的资料。

本次研究中，我们发现近十年来我国最常见的三种肺真菌病是肺曲霉菌病、肺念珠菌病和肺隐球菌病。《IDSA指南》认为侵袭性肺念珠菌病是很少见的，他们认为确诊必须要有肺组织病理学的依据，而痰液、BALF培养出念珠菌不能诊断为肺念珠菌病，通常不需要给予抗真菌治疗[32]。本研究中我们增加了血液与胸腔积液培养阳性与痰培养结果一致的诊断标准，结果表明肺念珠菌病的发病率几乎与肺曲霉菌病相同，即使仅纳入有肺组织病理诊断的病例，也有54例之多[33]，并非如《IDSA指南》所说下呼吸道念珠菌肺炎是“非常少见”的。而国外研究结果也并不都如IDSA指南所言，DP Kontoyiannis等对676名因癌症死亡的患者进行尸检，其中38%的患者发现合并肺炎（254/676），通过病理学检查后，14%（36/254)是由念珠菌引起的[34]。因此欧美国家指南中对肺真菌病致病原分布的描述，至少不完全适用于我国的实际情况。

肺隐球菌病在我国排第3位，与其他肺真菌病相比，具有社区发病多、合并免疫功能下降及基础疾病少、预后好的特点（表2）。与国外相比，治愈率也较高[35, 36]，其原因可能与我国致病隐球菌亚型有别于欧美国家有关[37]。

综上所述，依据上述几次全国性多中心的有关下呼吸道感染的流行病学调查结果，初步揭示了我国主要下呼吸道感染性疾病在微生物学和临床方面与欧美国家的许多不同之处，提示我国的感染性疾病的诊治指南的制定必须主要依据自己的研究结果和实际情况来完成。我国地域广大，因研究条件所限，尚缺少边远地区与中、小医院的资料，有待今后进一步开展有关研究加以完善。临床上在参照各种指南进行经验性治疗时，一定要注意致病原流行情况在地区、医院间的差异，以及患者个体的差异，针对具体患者采用不同的个体化诊治手段才是最重要的。

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我国著名的呼吸内科专家。解放军呼吸病研究所所长，解放军总医院内科教研室主任，中华医学会呼吸病学分会前任主任委员，中华医学会内科学分会主任委员，国家药典委员会临床专业委员会主任委员，《中华结核和呼吸杂志》总编辑，北京医学会呼吸病学专业委员会主任委员，中共中央组织部直接联系专家，中央保健委员会会诊专家，国务院政府特殊津贴专家，《中华内科学杂志》副主编，二十余本统计源期刊编委。被国家有关部门授予“全国防治非典型性肺炎优秀科技工作者”等荣誉称号。

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