不同的医学环境，成就了不同的行医思路。两代赴美“考医”的医者用自己的亲身经历告诉我们中国的医学教育一点也不差，但是，美国医师培训有许多值得我们学习的地方。他们希望国内的医疗环境能够真正改变，让医师们自由执业，把全部精力都放在自己的业务上。

培训效率高，三年就成“独立组”

在美国读完医科博士，成功被芝加哥库克郡医院录取为内科住院医，并已顺利度过了1/3培训期的李嘉华是早期尝试“吃螃蟹”的人。

李嘉华说，美国的内科住院医训练分为大内科轮转和专科轮转，在大内科轮转时，内科住院医会同时收治各个内科系统的病，而在专科轮转时，又扮演会诊专科的角色；而国内医院少有大内科，轮转到哪个科室就只看哪个科室的病，每个人只负责自己专业领域。

此外，住院医还要参加团队会诊，向经验丰富的医生学习处理比较复杂的病例，这也远比国内的住院医锻炼人。“美国的住院医培训是一个以循证医学为中心、高度标准化的过程”。

在这种非常成熟的按部就班的体系下，内科住院医三年培训结束后就能能独立带组，相当于国内普通内科的主治医师，行话叫“独立组”。这在国内至少要5~7年，而且大部分情况下，主治医师上面还有（副）主任医师作决策。外科住院医第二年就能做小型手术的助手，第三年就能主刀小手术，难度最高的神经外科或心胸外科，七年也足以让一个住院医成长为一个合格的独立执业医师，培训效率远远高于国内。

“国内的医学教育一点也不差，医学院有顶尖的教授，三甲医院的临床水平医疗质量也和国际接轨”，李嘉华说，不过，他还是希望有越来越多的中国医生可以去美国接受住院医培训，重新考虑自己的职业生涯。

不认学历和职称，只认医生的专业性

相较之下，早期赴美的一代中国医生往往以交流学者的身份去往美国，站稳脚跟之后才去考美国的行医执照。1989年赴美的神经内科医生王明涛从初到美国到开始做住院医，当中花去了八年。目前，王明涛拥有自己的私人诊所。

美国实行严格的分级诊疗。一开始，家庭医生推荐给王明涛的病人，都是医疗保险支付较差、限制很多的那种。王明涛对此十分理解：美国的医疗评价体系不认学历不认职称，只认医生的专业性和服务质量，病人的口碑至关重要。当家庭医生不了解情况时，根本不敢贸然推荐病人，否则他自己的信誉也会受到影响。

开业12年后，王明涛有了近八千名稳定联系的病人。他所在的小城有两大医疗集团，好几百个医生，其中十多个神经内科医生。王明涛是唯一医院支持下私人开业的医生，他的诊所也是大学医学院指定教学点。今年3月开始，为了适应奥巴马医改，王明涛又加入了当地具有近百年历史的Christie诊所。

更多“机会成本”以外的收获

李嘉华介绍，美国医生的发展轨迹十分明确。以他所在的内科为例，住院医培训结束后可以选择成为大内科医生，诊治内科的常见病多发病，也可以继续参加2~4年的专科医生培训（比如消化科、心内科等），成为专科医生。

此外，美国医生的行医模式也非常多元化。一般分为临床路线和学术路线两大类，喜欢做临床的医生可以独立或团体开业，或者成为医院的雇员，他们只负责诊治病人，收入和工作量挂钩（影响收入的另一因素是，如果通过考试取得本土行医执照American Board，可以获得更多的商业医保签约支付），不需要写论文评职称，只需每10年参加一次医学考试更新行医执照即可。

“在这里找到当医生的纯粹感和幸福感”，李嘉华说。然而，这种幸福感不仅需要付出，更有与国内医疗界相比的“机会成本”。美国的一名普通医师，也不可能像国内这样身兼公立三甲医院科室主任和医学院校教授，实际收入也无法与后者相比。这反过来也解释了，为什么考U的在职医生集中于年轻的住院医。

事实上，也有极少数通过USMLE并match到美国接受了住院医培训的中国医师，最后仍然选择回国，成为公立三甲医院的科室主任，或是去了外资医疗机构。

王明涛觉得自由执业才是医师们的出路，也是医改的出路。

（环球医学编辑：吴星）