在国内，患者无论疾病大小都会选择三甲医院，他们知道，如果想治好病，大医院才是靠谱的。而同样地，医学生们也必须遵循类似规则：想做好医生，必须去三甲医院。此外，国内医疗大环境也催热了赴美行医。你更适合于哪个医疗体系？听听过来人是如何做出选择的。

另一种选择？

又到了一年一度的毕业季。与大多留在国内参加住院医师规范化培训的同学不同，一些医学生则选择赴美学医。

国内医师赴美行医始于上世纪八九十年代，当时的普遍路径是出国做研究，拿到绿卡后转做住院医师，再去考执业医师资格，而新一代医学生们开辟了新的捷径——参加一个叫做USMLE（美国医师执照考试）的考试，毕业后直接去美国做医生。

业内一份由296人参与的关于“为什么想去美国当医生”的调查问卷显示，大部分参与给出的理由是“国内医患关系紧张、当医生没有尊严”。总体来看，薪酬、培训、人身安全，这几点是医学生或医生们普遍关注的问题。

这几年，国内医疗改革之下，在校医学生们发觉自己的未来充满变数。首当其冲的一点是，他们接受教育和培训的时间变得越来越长。全国各省市在2015年全面启动住院医师规范化培训，五年制本科毕业后规培3年，被称为“5+3”模式，七年制或八年制毕业生的规培时间酌减或维持。时隔不久，今年1月，卫计委提出开展专科医师规范化培训制度试点，主要培训模式是“5+3+X”，在住院医生规培的基础上，增加了2～4年的专科医师规范化培训，并提出“力争到2020年在全国范围初步建立专科医师规范化培训制度”。按照这套由住院医师规范化培训制度与专科医师规范化培训制度所构成的毕业后医学教育体系，医学生的培训时间可能会被延长5～7年。

培训时间长，和学不到东西，这两点是医学生们对规培最常见的不满。有人开玩笑，国内的医学生培养是“困难模式”，把学生们放到一个随机的环境中，有可能好也有可能坏，全靠学生自己成长。

一个常用来跟中国对比的医学培训模式是美国。美国本科阶段没有医学专业，因此医学生的培训体系是“4（本科）+4（医学院）+3～5（住院医师）+2～3（专科）”。美国的住院医薪水是每月三千到四千美元，而根据Medscape网站2016年薪酬报告，美国医生最低收入是年薪204000美元，最高则可以达到443000美元，医生在美国是常年收入最高的职业。而在国内，住院医的工资低一点的一二千元，高一点的五六千元，不过这在大城市生活压力还是蛮大的。

另一方面，国内医生有着复杂的职称体系，住院医师、主治医、副高、正高之间缺乏明确界限。而在美国，医生分为住院医和主治医（attending）。住院医阶段会有十分详细的操作要求，具体到一年必须完成多少个某某操作。住院医培训结束并通过考核后成为主治医。而毕业后，他和当年带他的主治医地位完全平等。而住院医培训结束后，医生便可获得在美国自由行医的资格，他可以选择继续参加专科医师培训，或者开始行医。由于美国医学院每年高达将近3到4万美元的学费，有不少美国医学生们在贷款压力之下会放弃专科，而直接就业。

不过，赴美行医这条路并不意味着更加容易，也并不适合所有人，首先考试这一关竞争就非常激烈。USMLE号称世界上最难的标准化考试，包括step 1、step 2 cs、step2 ck以及step 3。以时间最短的step 1考试为例，时长8个小时，考生需要在8小时内完成7个板块的笔试试题，而只会有1个小时的休息时间。step 2 cs需要在美国本土考试，考生要求在一天内连续问诊12个标准病人，时长9个小时。美国医学院学生在毕业之前会通过Step1和Step2，然后进入住院医培训阶段，并在期间完成Step3，最终取得在美国独立行医资格。而对于中国医学生在内的国际医学毕业生（IMG）而言，也必须通过USMLE考试，然后申请美国各个医院的住院医项目。

更难的地方在于，任何一个step一旦有了成绩，7年之内不可以重考，而对美国以外的国际医学生来说，竞争压力会更大，美国的住院医项目会在众多提交申请的医学生中择优录取，毕业年限短是极大的优势。另一方面，一旦重考，会在成绩上留下永久的记录，而有重考记录几乎不可能申请成功。这也意味着，对每一个有志于此的中国医学生来说，考试的机会可能只有唯一的一次。

过来人是如何选择的？

上海交通大学医学院的博士张扬毕业照拍完不过一个月，他已经出现在美国，准备在那儿开始他的住院医生涯。“去准备这个考试是没有任何坏处的。也不是说一定要破釜沉舟，放弃一切去美国学医，抱着这样心态人，还真不建议去考这个试。但是，抱着多一个选择的心态，准备这个考试本身就提高了自己的很多能力。”张扬说。张扬还建议，考试只是其中一部分，而有的事情需要提前规划。比如，去美国的实习需要提前半年申请。

阳晨，认为去美国更符合自己的职业期待：平稳的环境，开放平等的氛围以及一定的发展空间。阳晨在大三开始准备这个考试，同时要在医院实习，“白天去实习，晚上复习美国的考试”，包括午休，都在备考。他说，大家备考都差不多，强度都挺大，有一个同学第一次做考题时瘦了20斤。

“很难完全两手准备。”阳晨说，大部分医学生毕业后都会留在实习的医院，因为如果在实习期间好好表现，已经和科室的人搞好关系，基本上提前可以定下。但是他要备考的话，就很难兼顾。

今年是高山在美国做住院医的第二年。她成功地在医学院五年制医毕业后直接match，现在，她更愿意强调美国的医学培训、医学教育，而不建议奔着考U和match的路走下去。“那种‘大家都在考U、这是新的趋势’之类的宣传很不负责任。大家付出了那么多的时间、财力和精力，坚持到最后的还是少数，虽然说现在match的成功率越来越高，因为大家复习越来越全面，看上去很光明，但是，这条路不是适合所有人。”

李惠君的故事可能是最特殊的一个。他被提前批录进了某部队医学院五年制，入学后被师兄告知，毕业后会被直接分配到基层的部队工作三年，而且分配与成绩无关。在毕业那一天的早晨，除了少数考研或保研的学生，其余学生会被告知去哪儿，并给一张机票或者车票，去你要去的地方报道。没有选择，也不看成绩，甚至最终你去哪个单位，在毕业当天才知道。他最远的一个同学被分配去了三沙市，中国最南端。

李惠君最终放弃分配，选择考U。毕业后开始备考到最终去美国，他花了三年时间，“很多人没有坚持下来，原因不是因为选择太少，而是大家选择太多，去干其他的事了。如果不是军校的五年生涯，我可能不会这么决绝地选择出国。”尽管他知道，有一部分人会觉得部队医学院这种体制非常好，没有学费，每个月有补贴，还不用找工作，毕业后的工资会在四五千左右，比一般本科医学毕业生要高。

而无论是在美国本土的考试还是医学院实习，都是极大的时间和金钱成本。李惠君将总花费分为非弹性费用（STEP1、2、3的考试费用以及match申请费用和弹性费用（实习见习的费用，书籍辅导班的费用，以及考试期间的生活费），账算下来，总花费是4万美元到6万美元。因此有人简单地评价这个考试是“费时、费力、费钱”。

万宁辛最早萌生去美国的念头，是在一次暑假美国实习后，她对美国的行医环境印象颇佳。作为北京协和医学院八年制的学生，她说，那时成绩不好，属于班上的倒数十名，对将来留在协和没什么信心，去美国也许是一个出路。

协和八年制毕业后，万宁辛留在本院做住院医，“协和是非常学术，非常象牙塔的地方，很适合学习”。她对规培制度没有太多体会，因为协和早就要求严格，无论本硕博，住院医阶段的年限要求是5年。另一方面，协和对住院医“相当慷慨”，起初是每月三四千，但是很快会涨起来，她说，这可能也是协和非常象牙塔的原因之一，“大家不太想钱的事情”。

直到match上美国住院医项目，万宁辛还在犹豫未定，是否要结束自己在协和的住院医生涯，然后去美国？考完U之后，她选择留院，也是因为在出国和留下之间难以做决定。那时她觉得能留在竞争十分激烈的协和内科已经是一个非常不错的结果。而真正match上了，她又开始向往去一个崭新的地方生活的可能性。递交辞职信的那天，万宁辛说她“非常非常惭愧”，“掉了几滴眼泪”，感觉浪费了一个宝贵的留院名额。科主任态度开明，大家都有选择的权利。

常会有一些人因为嗑药、酗酒的、跟警察打架等各种原因被送进来，有的人被警察抓到局子里去以后装病，住院几天后才发现是装的再送出院，而这些人基本不需要付医药费。“从伦理道德上来讲的话，任何人都有权利得到治疗，即使是流浪汉，即使是从来没有社会做过贡献的人。”万宁辛说，“但原来在协和，有很多很诚实的人、好好生活的人都没有机会得到这样的治疗。刚来美国的时候觉得挺难过。”

她说，去美国后一个很大的精神打击是“人命真的很不平等”。过去在协和时，常会看到很多家庭不大好的人因为经济原因放弃治疗，有时差几万，有时差十几万，但是到美国后一对比，美国医院的住院费大概一个晚上是两千美元，“两千美元住一个星期院，基本上国内很多棘手的病就可以治下来了”。

在美国做住院医的两年，万宁辛几乎没有跟病人谈过钱，她也不清楚要花多少钱。因为美国的医疗虽然昂贵，绝大部分会由各种各样的医保来承担，这会由医院的财务跟保险公司打交道。而在国内实习时，她常常要讲的一句话是：“这个治疗要花xx钱，家属心理要有数。”

直到现在，万宁辛说自己仍然没法判断究竟哪一个选择更好。“最理想的应该是，大部分时候在美国这边工作，这样可以见识到最真实的医学世界，对个人能力的提高也是非常明显的。这边工作一年以后，基本上来了病人我大概心里面就知道要怎么做，在协和的话因为听主治的听的太多了，我只管报病历，主治说干嘛我就干嘛。但是呢，如果每年能有那么一点时间，能回到象牙塔里面去，再学术几个月的话，当然是更理想了。

“医疗资源对病人是有限的，同时对医生也是有限的。”上海第九人民医院整复外科医生徐海淞说，“年轻医生在国内的培养周期现在越来越长，从医学生毕业到入职这段时间跟美国差不多，而且医学生多，优秀的人也比较多，竞争的压力不比美国小。你能不能留在一个好平台，有各种不确定因素。再一个，你入职后能不能实现从业价值，也跟科室和整个医疗环境有关。”

徐海淞是上海第二医科大学2000级学生，笑称自己可能是国内为数不多走完了一个完整的本硕博加规培的医生。他现在所在的科室是国内排名第一的重点科室，对学历的要求是博士，因此，当年他没有像其他同学一样毕业后入职，而是一直读到了博士。按当时的政策，他在硕士期间完成住院医培训。而到了他博士毕业的2010年，正好赶上上海市首批试点住院医师规范化培训制度，于是他接受了为期3年的住院医培训。2013年，上海市试点专科医师培训，要求自2010年起参与规培的医生参加，于是提前国内大部分的医生或医学生，许海淞又参加了专科医师培训。留院后，徐海淞放弃了考U这件事，因为“我已经在国内最好的平台，也可以实现自己的从业价值”。他也坦言，住院医规培的时候工资是三四千，“压力山大”，主要来自经济方面，一是要在上海租房，二是博士毕业后年龄已经在30岁左右，家里正需要用钱。

余劼在考USMLE前便做了个统计，像他这样的外地学生留在上海三甲医院王牌专科的成功率不到30%，而外籍毕业生进入到美国住院医生培训的成功率是49%左右，概率上看来似乎去美国更容易。而如果考U失败，他就会转行。他的同学为了毕业后能留在好的科室，在临床实习阶段便要忙着做科研、发论文，白天在医院实习，结束后去导师的实验室帮忙，“大家都很拼命”。国内医院重科研、轻临床，必须要科研好才有可能留下，而余劼对科研没有太大兴趣，他想的是“做个纯粹的医生”。

余劼的住院医培训在芝加哥一所州政府承办的公立医院，常给穷人看病。比如说像尿毒症的病人，入院、透析、出院的费用，都是由政府来付。他一开始很震惊，说这笔钱到底是谁出，后来发现是医院自己出。但美国其他州的保障可能没这么好，州跟州之间不一样。

“很多医生都会说在国内看病难、看病贵是个伪命题，我觉得他们说的也有一定的道理，但是你从患者的角度上来说，工薪水平的人赚个两三千块钱，拍个片子大几百了，但是回过头来说，这个钱全自费的话是很贵，有医疗保险呢？很多人他没有这么好的保险，或者说这个他也没有给自己去买类似的商业保险，可能就我目前的观察来说，还是国内的医疗保障体系做的不够好。”余劼说。

他当年在上海的医院实习，急诊科每天排着非常长的队，但是因为这是片区最好的医院，仍然源源不断有病人来，医院床位不够，于是过道里也有打地铺的病人，“当时有这么一种感觉，大家在急诊间里边戾气都挺重”。

大部分医学生对伤医事件的态度是：担心，但是毕竟概率小，且担心也没有意义。“有时候自己谨慎一点，比如不要背对患者，大概也就是这样。”付亦男说。他的同学碰上过一次，有天晚上抢救时，病人已经不行了，家属把他们关在病房里不让出去，要求他们继续做心脏按压，一直按，其中有个人比较激动准备拿东西砸，然后被拉住了。后来家属冷静下来，事情不了了之，那个同学也还在做医生，“在抢救那会他想过，要是出任何事情，他以后就不干了”。

几年前考U的人多半抱着“走一步，看一步”的心态，“趟水过河”，毫无经验。裴蕾选择了一个在当时看来更为稳妥的方式——先去美国读PhD。她5年前去美国，今年PhD毕业，同时match成功。实际经历却没看上去这么顺利。PhD期间科研的繁忙以及多年脱离临床，使得她的考U一路惊险。“如果让我重新选择一次，肯定是不读PhD，我觉得会更保险一点。”

现在，裴蕾即将开始她在美国的住院医生涯。她仍会非常关注国内的伤医事件，这时国内医患关系的紧张依然能传递到她那儿。裴蕾在朋友圈转发广州陈仲伟医生被杀的新闻，非学医的朋友们仍然在秀美食、秀自拍，没什么人回应，她说，本来她也知道医生被杀在中国不是什么新鲜事，但是这个医生居然是因为烤瓷牙变色而被杀，她觉得死得太冤，可是发了之后，其他人好像完全不在乎，“平时你拍个小狗点赞的人还挺多”。

“医患关系不好这是社会问题，但是是不是这个医生态度不好，你要把医生给杀掉？我感觉现在人们对人性是不是有迷茫，大家对是非的分辨可能是在经历一种迷茫期。”裴蕾说。

裴蕾记得，她在国内医院实习时，曾经碰到一个民工被送到急诊室，手断了，流了很多血，看着很惨，可是急诊外科大夫没有办法给他手术，因为他真的没有钱，他的同伴回去找包工头要，回来后说什么也没要到。她说她在旁边觉得非常无力，因为什么也干不了。

那时她悟出一个道理：你要帮助别人，首先你自己得富足。而现在出国后，她知道得更多一些，明白那个医疗系统不是完美的。“不知道以后能不能做一些，给更多人帮助吧。因为我意识到如果要生存在北京、上海的话，光靠像国内这样一步一步，最后可能养孩子的钱都还要找父母要。”

（环球医学编辑：吴星）

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