一段时间以来，协和医院“实习医生做手术患者身亡”事件引发广泛关注。近日，北京市二中院终审认定协和医院赔偿家属各种损失近30万元。此案虽落下帷幕，也带给我们一些启示和思考：什么样的病例是 “瑕疵病例”？实习医生到底能不能做手术？

病人慢性肺炎住院 肺活检后身亡

李女士的丈夫周先生及女儿美美（化名）起诉称，2011年4月3日，李女士因憋气、轻度活动后气促、咳嗽到中国医学科学院北京协和医院住院治疗。半个月后，协和医院要求李女士进行肺组织活检术，后协和医院为其做了左侧小开胸肺活检。同年5月11日，李女士身亡。

周先生及其女儿认为，李女士属慢性肺炎，没有必要进行肺组织活检术，且协和医院安排实习医生为李女士实施肺组织活检术，且在术前未尽告知义务。术后李女士出现气胸后，医院也没有尽到相应的诊疗义务。他们认为协和医院存在过错，要求协和医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费等共计69万余元，并返还多收的医疗费390.50元。

对此协和医院称，协和医院对李女士的死亡诊断为慢性过敏性肺炎，肺间质纤维化，肺部感染，急性呼吸窘迫综合征，多脏器功能衰竭，左侧气胸，结节性甲状腺肿。协和医院认为自己不存在过错，亦不存在过度检查的问题。此外，协和医院对鉴定意见有异议，不同意原告的诉讼请求。

司法鉴定：医院存在四项医疗过错

在本案审理期间，法院委托北京华大方瑞司法物证鉴定中心进行了司法鉴定。

2012年12月30日，北京华大方瑞司法物证鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见认为协和医院在诊疗过程中存在4个过错行为：一是病历书写不规范；二是未尽到充分的告知义务；三是胸腔闭式引流术后观察不细，处理措施存在不当；四是未尽到高度谨慎的注意义务，实施小开胸肺活检适应症选择不当，风险评估不足。

鉴定意见书称，上述4个医疗过错行为中的第1项、第2项与被鉴定人李女士的损害后果之间不存在因果关系；中国医学科学院北京协和医院上述医疗过错行为中的第3项、第4项与被鉴定人李女士的损害后果之间存在一定的因果关系，医方负次要责任，参与度为C级（理论系数值25%）。

鉴定意见书送达周先生及其女儿与协和医院后，协和医院对鉴定结论有异议，并申请鉴定人出庭接受质询。此后，北京华大方瑞司法物证鉴定中心又作出一份说明，对协和医院及周先生的质询意见进行了答复，其中对周先生的质询意见的答复中说明：关于医方责任程度的评价，鉴定中心专家认为患者自身疾病系患者死亡的主要原因，医方的过错行为承担次要责任；医方于手术前向患方告知相关内容，是进行治疗过程中的一项程序及义务，是与患方进行的沟通，患方有选择权，此与患者的病情发展之间不存在因果关系；关于患方认为医方篡改病历，篡改病历动机是掩盖过错，而不是对病历的修改，鉴定中心没有发现这方面的证据；关于医师的执业资格问题属于卫生行政主管部门的管辖权限，中心进行的医疗损害司法鉴定不涉及此方面内容。

在法院审理中，双方当事人虽对该鉴定意见存有异议，但均未举反证予以证实，故法院对该鉴定意见予以采纳。

判决：协和医院一审被判赔近30万

一审法院经审理判定，关于周先生及其女儿要求的死亡赔偿金、丧葬费等，符合法律规定，法院予以确认。关于家属要求的医疗费，其仅提供300元的票据，对此，法院予以确认。协和医院的医疗行为存在过错，势必给家属造成一定的精神痛苦，故家属要求的精神抚慰金，法院予以支持，但其要求的数额较高，法院将根据实际情况酌定。

协和医院计算住院时间有误，多收取了医疗费，故周先生及其女儿要求协和医院返还医疗费390.50元的诉讼请求，法院予以支持。法院判决协和医院赔偿周先生及其女儿死亡赔偿金263224元、丧葬费11212.8元，协和医院返还周先生及其女儿医疗费390.5元，赔偿精神损害抚慰金25000元。

判决后，周先生不服，上诉至北京二中院，要求改判赔偿死亡赔偿金65万元、医疗费94472元、精神损害抚慰金10万元。周先生认为，李女士的病情及身体状况不适合进行肺组织活检术，协和医院对患者实施开胸活检术直接导致李女士的死亡，协和医院应当承担全部责任；协和医院在术前误导患者，未经患者及家属同意，擅自扩大活检规模，也是导致患者死亡的主要原因；协和医院提供的病历材料不规范、不完整，应当直接推定协和医院有过错。

协和医院则同意原判。

二中院负责审理此案的法官认为，周先生以鉴定意见书中写明的协和医院病历书写不规范为由，主张本案不需要作鉴定，应当直接推定协和医院存在过错。但是并无证据显示鉴定意见中记载的“病历书写不规范”对鉴定结果产生实质性影响，周先生的主张没有依据，所以没有被法院采信。

周先生主张协和医院在术前误导患者、隐瞒手术风险、擅自扩大活检规模，但周先生未能提供充分证据加以证明，法院也不予采信。因此，原审法院所作判决正确，应予维持。

案件启示

在本案中，周先生认为协和医院提供的病历材料不规范、不完整，应当直接推定协和医院有过错。

为加强对病历的管理，2013年，国家卫生计生委、国家中医药管理局联合下发了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，“在医疗纠纷中，认定病历书规范还是不规范，主要是根据这个规定。”不符合这个规定的病历会被认为是有瑕疵。

事实上，患者或者患者家属对病历争议的医疗纠纷并不少见，这属于医疗纠纷中常见的一种情况，但即使是瑕疵病历，也不好判定跟患者死亡之间有没有因果关系，因此，病历有瑕疵并不见得医院一定要赔偿。

根据规定，下级医生写的病历，上级医生如果认为不合适，是可以进行修改的，但是要在修改的地方用红笔签名。

此外，在本案中，协和医院让实习医生做手术的行为也让家属不满。其实，什么样的医生能做什么样的手术，国家有一套严格的规定。比如，手术一般分为4级，4级手术必须要副主任医师以上的医生才能做，否则就是违反规定。只要符合国家规定，即使是实习医生也是可以做手术的。

(环球医学编辑：丁好奇 )