发生医疗事故后，情绪与冲动都于事无补，最重要的是要拿起法律武器，保护好自己的合法权益，为自己争取更大的胜诉可能。法官判案以事实为依据、以法律为准绳。所谓“事实”，是指合法证据。可见，证据在诉讼中的地位举足轻重。那么，医疗诉讼中，医疗机构和患者需要准备好哪些证据，为自己“说话”，这就涉及到举证责任的问题。

迄今为止，我国对医疗纠纷举证责任的分配方式进行了几次重要修改，大致可以分为三个阶段：第一阶段，1991年至2002年3月1日的“谁主张，谁举证”阶段；第二阶段，2002年4月1日至2010年6月30日的“举证责任倒置”阶段，即由医疗机构对医疗行为与损害后果之间不存在因果关系以及不存在过错承担举证责任；第三阶段，2010年7月1日以后，医疗纠纷举证责任实行区分类型确定举证责任的制度，一般由患者证明医方存在过错，医方在特定情况下就医疗行为没有过错进行举证。

患者的举证责任

根据2002年4月1日起我国正式施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，在医疗侵权纠纷中，由医疗机构对医疗行为与损害后果之间不存在因果关系以及不存在过错承担举证责任。2010年7月1日起实施的《中华人民共和国侵权责任法》在坚持过错责任原则的基础上，或者实行表面证据规则，或者实行过错大致推定归责，或者实行事实本身证明规则，对受害患者实行举证责任缓和。举证责任缓和规则即有条件地进行因果关系、过错推定，是在满足一定条件下的举证责任倒置。

但举证责任倒置并不意味着由医疗机构承担医疗纠纷案中全部的举证责任。医疗机构应就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及医疗过错承担举证责任，而患者应就存在医疗行为给其带来的损害后果承担举证责任，同时患者也拥有证明医疗行为与损害结果之间存在因果关系及医疗机构存在医疗过错的举证的权利。

患者要到法院起诉医疗机构，首先必须证明自己在该医疗机构就诊的事实，即患者应当首先证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。患者要对自己受损害行为提供证据，如在什么时间受到什么伤害，证明作为原告的患者的损害与该医疗机构的医疗行为具有事实因果关系。这些事实可以通过患者在医疗机构就诊时的挂号、交费单据、病历资料，化验单、诊断证明书、出院证明等证据证明。

其次，患者要对受损害的结果提供证据，受到了多大的伤害，造成了多么严重的后果，损害数额是怎样计算出来的。患者可向法院出具医疗费、交通费、误工费、医疗事故技术鉴定书、死亡证明尸检报告等提供这部分内容的证据。

第三，在医疗诉讼中，如果医疗机构提出了充分的证据证明了自己的清白后，而此时就要求患者提供反驳的证据，否则，患者就可能面临败诉的危险。

此外，根据我国2002年9月1日起正式施行的《医疗事故处理条例》规定：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。”患者根据这一规定取得的病例资料复印件仍有权利向法院提供，以防止医院在举证过程中只提供对自己有利的证据。

医疗机构的举证责任

无过错举证

在医疗侵权诉讼中，实行的是过错责任推定原则。即医疗机构不能证明或者证明不足自己在医疗活动中没有过失医疗行为，医疗机构的过错推定成立，其要承担医疗损害赔偿责任。因此，在医疗侵权诉讼中，医疗机构首先要证明的是自己在医疗行为中无过错。

那么，何为医疗过错呢？目前理论界的通说认为医疗过错的认定标准是医疗行为违反“合理的注意及适当的技术”即为过错。违反“合理的注意及适当的技术”义务，主要包括三个层次：一是医护人员在医疗活动中是否违反有关医疗管理法律、法规、条例等的规定，如果违反了这些规定，那么医疗机构就存在过错；二是是否尽到了注意专业义务。由于医生是一个特殊的职业，这个职业对其学识、注意程度、技术以及态度的要求，首先要符合具有一般医疗专业水准医师在同一情况下所应具备的标准，如果医疗机构的医护人员尽到了专业注意义务，则可以免责；三是特殊情况下的最善之注意义务。医护人员作为特殊职业群体，医疗方做出的医疗判断和措施不仅应当符合一般专业医疗标准，而且必须是达到最佳判断。法院在审理医疗侵权纠纷时，只有医疗方依照其专业能力做出最佳判断，尽到“最善之注意义务或者完全之注意义务”时，医疗机构方可免责。另外，还有特殊紧急情况以及特殊患者等原因，作为医疗机构必须依靠其专业知识、能力等，最大限度地减低和避免风险，才能算是尽到“最善之注意义务”。医疗机构在无过错责任举证中，必须证明自己完全没有过错。如果不能证明自己完全没有过错，那就要承担一定地责任，至于过错责任程度，决定地只能是责任的大小，而不能决定责任的有无。

《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据该条规定，对于未向患者履行说明义务的，不必通过司法鉴定，法院可以直接认定构成侵权责任。该法第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。对于属于这三种情形的，也不必通过司法鉴定，法院直接推定医疗机构有过错。医疗机构欲证明自己的行为不构成医疗过错以及医疗行为与患者的损害后果之间没有因果关系需提供反证。当然，证明医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定以及伪造、篡改病历资料的事实需要患者进行证明。

《侵权责任法》还确定了医疗过错一种新的认定标准，即：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害。

无因果关系举证

在医疗侵权纠纷中，医疗机构另一个需要证明的是医疗行为与患者的损害后果之间不存在因果关系。因果关系是一个哲学概念，因此对于法律上的因果关系的认定也是争议颇多，但目前的通说认为医疗侵权纠纷中的因果关系采取相当因果关系学说，即只要医疗机构的医疗行为与患者的损害后果存在相当的关系，不需要二者之间存在必然的关系，就认定医疗机构的医疗行为与患者的损害后果存在因果关系。这种学说的理论基础在于盖然优势的可能性，而与其对应的另一种学说是必然因果关系则强调的是内在的本质的必然的联系，即一种现实性。作为医疗机构因果关系的证明要求是应当证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或因果关系比较遥远。

对医疗过失和因果关系的认定，因涉及医学领域中的专门问题，法院一般要通过鉴定结论才能认定。这就意味着，医疗机构在应诉中，不但要提交相关病历资料和医学资料等证据，还要在举证责任期限内，主动向法院提起医疗事故技术鉴定申请。

医疗机构所举证据的种类大致包括：物证、病案、尸检报告等。2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》规定：“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。”

对于病案，《医疗事故处理条例》规定：“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。在进行医疗事故鉴定时，医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的病案材料应当包括下列内容：住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。”

在医疗纠纷案件中，即使不构成医疗事故，上述病案资料也是医疗机构应当向法院提供的证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及医疗过错的重要证据。

对判明死因具有特殊意义，特别是对于那些因死因不明、因疑难疾病致死而发生的医疗纠纷就必须进行尸体解剖。《医疗事故处理条件》规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。”

证据作为民事诉讼的脊梁，在医疗侵权纠纷诉讼中尤为重要，因此，医疗侵权的双方当事人应积极充分举证，方可在诉讼中占主动地位。

（环球医学编辑：吴星）