在社会上引起巨大反响的湖南湘潭“8·10”产妇死亡事件的调查结果终于出炉,11日晚,联合调查组发布通报,经湘潭市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室组织专家鉴定组依法依程序鉴定,该事件中产妇的死原为肺羊水栓塞所致的全身多器官功能衰竭,事件不构成医疗事故。但同时调查组指出,院方并非无责,其责任在于与患者家属信息沟通不够充分有效,引起患者家属不满和质疑。
在调查过程中,专家根据患者的孕产史、临床表现及相关检查结果,推断出院方的诊断与医疗措施的选择是正确的。而且在整个抢救过程中,院方确实竭尽全力对产妇进行了抢救,包括及时启动危重孕产妇急救绿色通道,组织市级专家和医院工作人员抢救产妇生命等。整个抢救过程历时9个小时,虽然最后未能成功抢救,但是在产妇三次出现心跳骤停的危急情况下,现场医务人员始终在积极抢救。
随后,湘潭市医学会对产妇死亡事件组织医疗事故技术鉴定。经过尸检分析和材料分析,鉴定组合议认为,患者的死亡原因为肺羊水栓塞所致的全身多器官功能衰竭,所以院方做出的羊水栓塞诊断是成立的,而且对羊水栓塞的处置措施符合医疗处理原则。因此可以推断,患者的死亡是其疾病本身发展的不良转归,与医方的医疗行为无因果关系。
最后,虽然联合调查组认为院方无医疗诊断和流程上的过错,但在认真分析“8·10”事件的应对、处置过程后,专家组认为院方的错误在于没有与产妇家属进行充分的信息沟通。产妇抢救过程中,医方虽然多次与家属谈话,也进行了病危告知,但沟通不够充分、有效,对“羊水栓塞”病情凶险性和病程发展趋势向产妇家属解释不充分,没有让产妇家属有足够的心理准备。产妇死亡后,院方没有及时、直接告知家属产妇死亡信息,引起产妇家属不满和质疑。
虽然鉴定结果已经出来了,但是这件事情并没有结束。院方和家属还会根据鉴定结果进行事件善后工作。无论如何,人死不能复生,无论结果怎样,各大医院和医生应该从这件事情中吸取教训,以后不要再让类似的事情发生。
(环球医学编辑:余睿智 )
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