医改实行以来，公立医院的改革一直是医改任务的重中之重，其成功与否事关医改成败。为使医疗资源分配得以充分利用，让大医院专攻疑难杂症、小医院解决常见病、多发病，“组建医联体，释放优质资源，是解决看病难的一个途径。”

10月6日，2013第九届中国医院院长高层论坛在沈阳举办，160余位医院院长就公立医院改革中的热点难点问题展开深入讨论并达成共识，医疗联合体是缓解看病难的有效探索。为了让医联体得以充分发挥作用，解决公立医院医改问题，我们应该看清医联体的出路究竟在哪里。

解决“虹吸现象”：医疗联合体是大方向

我国医疗资源分配一直处于不合理状态，长期以来，大医院“看病难”的状况使其拥挤不堪，小医院却鲜有人问津。据统计，中国人口占世界22%，但医疗卫生资源仅占世界2%。这仅有的2%的医疗资源，其中80%都集中在城市，而在城市中又有80%的资源集中在大医院。

随着我国医疗体系的壮大和发展，市场对医疗资源配置的需求，近年来，大型医院的规模不断扩大，设备不断更新。然而，从更深入的角度去看待这个问题我们就会发现，这样更加大了资源分配不合理，造成“虹吸现象”：即大医院的扩招“虹吸”了小医院的医生，进一步“虹吸”更多的病人。如此以来，小医院无人问津局面如何得以化解？

山东济宁医学院附属医院副院长牛峰海表示：“很多的手术我们完全可以做，但（患者）非得要从北京和上海请专家来做手术。实际上，老百姓也不喜欢到大医院去，门诊人满为患，也非常不方便。但他们对乡镇、社区的医疗水平和服务能力不满意，所以才造成了这种状态。”

如此现象的背后，反射出的是患者对基层医疗服务质量的担忧和不信任，这正是医联体需要解决的现实问题。探索建立医联体，就是要通过发挥大医院的龙头作用，带动内部各成员单位的协同发展，提高医疗资源利用效率，提高基层医疗卫生机构的服务水平，最终实现有序就医。

其实，医联体并非新鲜事物。早在2002年，“医联体”这一名词就已出现。但是目前才进行推行，尽管如此，部分专家还是对医联体的推行表示担忧。中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏研究员在论坛上，介绍了美国和英国的医联体例子。他说：“现有的国际经验不能证明医联体能控制医疗费用，甚至负面的经验是，医联体是抬高医疗费用的。这是因为，由高等级医院主导的医联体，三甲医院院长决定医疗资源的配置，他们趋向于为患者提供更高端的医疗服务。

山西省肿瘤医院院长李耀平也对医联体表现出不太乐观：“三级医院擅长的是管理三级医院，二级医院有自己的特色，不能全照搬三级医院的管理方式。医联体内的三级医院，背负上二级医院，让三级医院的医生去看二级医院的病人，是不太好的。”

如何进行利益分配是核心问题

医联体在按照其组织、运作形式，大体可以分为两种类型：松散型的技术协作联盟和紧密型的医疗服务集团。一般来说，联盟成员的人、财、物统一调配，经济利益一体化，属于紧密型，如大庆油田总医院集团、马鞍山市市立医疗集团和郑州人民医疗集团。仅通过合作协议明确各成员之间权利和义务的医疗联盟，各取所需，各为己利，属于松散型，如南京鼓楼医院集团、北京世纪坛医院医疗联合体。也有兼有紧密型和松散型两种类型特征的混合型医疗联合体，如上海瑞金医院集团。

在两种主要医联体模式之中，山东省立医院集团院长秦成勇倾向认为，紧密型的联合，可能更有利于医疗集团的发展，与此同时，持类似观点的专家不在少数。“产权问题、人员分配、利益分配问题，都涉及到体制、机制、法人治理机构等问题，如何让医疗联合体，调动成员单位的积极性，科学可持续地发展？医联体的发展还有很多障碍。”

在现有组织体系、运作机制和管理体制下，组建医院集团将增多管理层次，加大管理难度，操作灵活性和管理效率可能不高。同时，组建医院管理集团将带来利益重组，上级主管部门、医院集团管理委员会及各医院之间利益协调存在难度，潜在冲突可以预计。如果只是简单地以几家医院组合增大规模，而不注重通过加强管理获得医院的经济效益和社会效益，其改革的可持续性并不会很强。温州医科大学校长瞿佳教授认为，对于医联体而言，尤其是内部各医疗机构还保持相对自主地位的医联体，必须建立起收益分享、风险分担机制，否则难以实现资源的整合。

济宁市第一人民医院副院长杨星林也表示，医联体内部要照顾到各方的利益。“领头的医院要有公益性胸怀，有分级的概念。只有这样的出发点，才能双赢、多赢，实现医疗资源最大程度发挥出来。”

此外，中国医科大学附属盛京医院院长郭启勇认为，没有经济利益绑定的医联体，就好比只恋爱不结婚，甜蜜时两人可以不分你我，但是也很容易分手。然而，医联体最忌讳“拉郎配”，要提倡自由恋爱，自愿结合，这样的医联体关系才稳固。如何平衡各方利益，最大限度地实现共赢，这些都依然有待各地更多的探索。

医联体的出路：体制改革？

医改研究专家钟东波认为，医联体能否进一步发展，取决于其发展的主要障碍在多大范围、多大程度、多快速度被克服或解决。事实上，医联体的建设缺乏政策工具的支持，因而面临着医保、编制、财政等多个环节的制约。那么，医联体的出路究竟在哪里，是否解决医联体的唯一出路，就是体制改革？

以大庆油田总医院为例，该医院组建于2003年，现拥有2个三级医院、8个成员医院和55个社区卫生服务中心，是一家相对成熟的具有庞大终端服务网络的大型医院集团。该院总经理对在医院建设中所遇到的困难表示，虽然一直在努力建设，但是，很多政策的左右使得一二级医院还是处于不景气的现状。“患者在三级医院看病，拿到医生开的处方，就像圣旨一样。回到社区，要求社区医院照着处方开药。但社区医院呢？只能卖基本药物，你变个样子，患者就不干了。结果，我们本来已经做得很好的社区，一下子又没有人来看病了。”

体制改革是唯一出路？就此，钟东波表示，基层医疗卫生机构、患者、医保部门不是积极主动推动医联体的第一行动集团。就公立医院而言，市场推动机制难以做到全面、普遍以及和政府目标始终一致。医保推进机制近期看不到可能性。他认为，近期唯一可能全面、普遍运用的是行政推动机制。此外，不少院长也表示，治理机制和运行机制改革对于医联体发展十分重要。

专家指出，卫生行政部门有必要以政府职能转变为契机，借助政策和法律手段来调节、引导、管理和规范医院集团化改革方向，形成医院“产权分明、权责明确、政企（事）分开、管理科学”的高效管理体制。此外，医联体要充分发挥作用，还应该有相应的政策支持；并且突破一些体制上的束缚；期待国家能够出台相应的配套政策，调动医务人员的积极性，才能为医联体的可持续发展找到出路。