从新医改启动之初到现在，五年的基药推进之路可谓一路艰辛，不少村医已经转行或正在考虑转行。对于基药政策上一些关键问题我们有了重新的认识。客观地讲，当下基药正在调整期。下一步怎么走下去？如何走得稳健、顺畅？这些问题有必要进行思考。

村医为何“出走”？

五年前，由于开始推行基本药物制度，因此村卫生室只能使用基本药物。只能从规定的配送企业购进药品，而且全县只有一家，服务不好但无法拒绝。配送也只到镇卫生院，每次还得自己去取。但规定可以使用的药品，配送难以到位，一些常用药短缺，没有办法正常看病，更可怕的是一些急救药供应不上。村民有点头疼脑热的小毛病到卫生室，有时还会无药可用。国家给补贴，实际上补贴到了第二年才下来，平常进药必须得自己垫钱，而且还要求30天内结清药款。补助款也非常少，这样一年干下来，收入大幅减少。

村医疲于应付基本药物制度启动后所实施的严格考核，而政府的补贴和经费即便全额及时到位也显得捉襟见肘，遑论带来收益。如此一来，村医怎会不萌生去意？

基药限制放开初露倪端

第一个做出“改变”还是当初基药制度推得最快的安徽。今年一季度，安徽出台了一个包含1118种药物的全省公立医疗机构基本用药目录。这一目录，不但大大超出了国家520种基药的品种数，而且核心的是他们将实行“一个目录、比例控制”的药改新思路，不管是城镇医保病人还是新农合病人，不管是省级医院还是乡镇卫生院，都用同一份基本用药目录，政府只是对不同层级医院使用目录药品比例进行控制。

几乎同时，国家卫计委、国家发改委等八部委高调推出《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》，这一政策着力解决“低价药短缺”问题。随后，国家发改委就推出了自己的低价药品清单和遴选标准，并明确要求各省务必于7月1日之前推出本省的低价药品清单。卫计委也发出《关于做好常用低价药品采购管理工作的通知》并要求“实行集中采购、受基层委托签订购销合同、集中支付货款。公立医院使用的常用低价药品，由医院直接与挂网生产企业议定成交、及时结算”。与此同时，各地也紧锣密鼓探索向医院放权。

2月20日，国务院办公厅发布《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》。此后，这份6000余字的《意见》被冠以医改“新政”的名头，在社会广泛传播。

《意见》的亮点之一，是格外关注乡村医生队伍建设，着力夯实农村三级医疗卫生服务网网底。

《意见》提出全面落实乡村医生补偿政策。明确村卫生室和乡镇卫生院的基本公共卫生服务任务分工和资金分配比例，原则上将40%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担，考核后拨付相应的服务经费，不得挤占、截留和挪用。各地要将符合条件的村卫生室纳入新农合定点，合理制定村卫生室一般诊疗费标准，并确定新农合支付标准和办法。村卫生室实施基本药物制度，中央财政已建立补助机制，地方各级财政要采取定额补助的方式给予专项补助，财政补助总体水平与当地村干部的补助标准相衔接。鼓励地方进一步提高对在偏远、艰苦地区执业的乡村医生的补助水平。

此外，《意见》特别强调合理解决乡村医生的养老问题。支持乡村医生参加城乡居民社会养老保险，按规定领取养老金。鼓励有条件的地方采取多种方式适当提高村医的养老待遇。地方政府可以采取补助等多种形式，妥善解决好老年乡村医生的保障和生活困难问题。

针对乡村医生反映突出的执业风险问题，《意见》鼓励各地积极探索降低乡村医生执业风险、调解医患纠纷的有效措施。

这样一份意图改善乡村医生待遇和执业条件、完善基层机构服务能力的《意见》，会对我国的新医改作出何种贡献，还有待实践的检验。

按照国务院2014年医改重点任务安排，6月底前必须完成4项，其中就包括制订公立医院药品集中采购指导性文件、启动短缺药品招标定点生产工作。尽管文件还没有出台，但基层用药限制放开初露倪端。或许安徽的政策将再一次领跑，成为下一步基药制度改革的又一个“蓝本”。

思考：医疗机构如何应对基药放开？

首先，目录扩大是否会产生泛滥现象？按照《通知》精神，医疗机构可以根据“临床需要”自主选定备案采购药品，实际上就是还药品采购权于医疗机构。尽管也出台了一些规定，包括可以纳入备案采购目录、工作程序，但是会不会出现品种大量增加，会不会出现大量“问题”药品（指回扣药等）进入医疗机构，不得而知。

其次，价格放松怎么“统一”？按照《通知》，备案采购药品的价格由医疗机构与药品生产供应企业议价，也就是还药品零售价的定价权于医疗机构。尽管也规定“其价格原则上不得高于十省平均价，如无十省入围价参考，则不得高于物价部门制定的最高零售价”，但显然，在药品价格问题上，与药品生产供应企业相比，医疗机构就是弱者，怎么可能保证“协商”的公平？尤其是基层医疗机构。而且一旦这样做，是否就会出现一药多价？如此，网采平台怎么运作？

第三，商业贿赂是否又会抬头？不可否认，基药政策备受诟病，其中一个重要原因就是省级集中采购后药品价格出现虚高与虚低并存，庞大的决策实施监督机构灵活性差难以适应市场的变化，为了避免“出问题”而制定的规则又多如牛毛，限制了政府的手脚却无法管住市场头脑。而一旦医疗机构有了目录扩大权、价格议定权，商业贿赂是否又会重新抬头？

如果问题得不到改善，更多患者则愿意去县医院就医，乡村医生流失的现象也会越来越严重，医疗三级网底的功能将受到极大影响。

我们对基药政策的前途不无担心。看来，药品真要回归其治病的单一目的，药企、监管、医疗机构及其工作人员都必须遵守一个共同的规则，那就是法律。但愿基药政策在迷雾中不要在迷失方向，一路走好。也企望已经离开和正在考虑离开的村医们，回来吧，留下来吧。

(环球医学编辑：丁好奇 )