浙江医改又有大动作：今后首诊到大医院可能全自费。近日，浙江省卫生计生委与省人力社保厅、省发改委、省财政厅、省物价局联合制定了《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》（征求意见稿）。分级诊疗主要运用医保差别化支付、医疗价格杠杆和规范转诊程序三种手段引导有序就医。那么，“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的理想就医模式能实现吗？

“三种手段”并不新鲜 实践证明似乎不行

新医改把解决老百姓看病难看病贵问题作为主要任务，然而五年多了，看病难看病贵依旧。国家卫生计生委公布的今年一季度全国医疗服务情况显示，全国三级医院出院人数同比增长17.5%，而社区、乡镇等基层医疗机构同比下降1.9%，这一升一降表明，城市大医院看病难的问题不但没有缓解，反而有加剧的趋势。

一直以来，医保从诞生之初就一直实行着“差别化支付”，越到基层报销比例越高，到三级医院报销比例越低，不但在报销比例方面如此，而且还大幅度提高三级医院医疗保险保险“起付线”，然而，患者并没有被引向基层。而医疗服务价格也从来就是按照医院级别划分的，三级医院明显高于一级医院，就连本来级别低的医院化验、检查等成本大的收费项目也被人为的压低，同样是副主任医师，在一级医院诊疗费也明显低于三级医院，然而除了病人没留住之外，医生也留不住。而医疗保险实行“转诊”，也不是什么新鲜玩意，有的地方还别出心裁推出“技术转诊”，并对下级医疗机构制定“转诊率”并纳入“医疗保险定点机构”资格考核，实际上有多大作用呢？

实践已经证明，这三招，似乎不行。

“三招”吐槽之一：首诊到大医院全自费，坑了谁？

全国人大代表、浙江省肿瘤医院副院长葛明华关于分级诊疗提出过两个问题：医保政策和诊治水平。他说，在社区医院看病报销的比例和大医院差不多，老百姓自然往大医院挤；另外，同一个病，不同级别医院诊治水平相差很大。据此，我们必须明白两个问题，一个是差不多，应该差多少？第二个，提高基层的诊治水平是实施分级诊疗的根本问题，而不是实行“强制转诊”和压低大医院报销比例，更不是“首诊到大医院全自费”。如果这样，会不会催生出以下三个问题：1、小病拖成大病，一般病拖成重病，引发医患纠纷？2、参保患者自由就医权被剥夺，应得利益大打折扣？3、会不会使富人能够享受到好的医疗而穷人得不到保障？

“三招”吐槽之二：转诊标准谁确定？

一提到转诊，很自然就涉及一个“标准”问题，也就是什么样的病人该转，什么样的病人不该转。按照理论上讲，这本来是一个纯技术问题，然而，实际上中国特色的转诊难道仅仅是技术问题吗？显然不是。原因有三：一、中国一个级别的医院水平一样吗？中国同一个级别的医生水平一样吗？显然不一样。二、在目前的医患关系状况下，患者是否转诊往往并不由疾病决定，也不由医生决定。三、决定是否转诊的很可能是“经济”等其他原因。

讲到分级诊疗，我们都会说，小病进社区，大病到医院，病情稳定后再转回社区。但问题是，我们根本没有办法分得清什么是小病、什么是大病。临床中经常遇到看起来并不严重的“小病”甚或“没有病”，也可能突然死亡。而一旦死亡医院医生就会惹上麻烦。在这种环境下，哪一家医院、哪一个医生敢拒绝患者的转诊要求呢？

“三招”吐槽之三：优质医疗资源如何才能下沉？

分级诊疗绝不是“强制”出来的，也不是政府发一个文件就可以实现的，而应该是通过扎扎实实地“强基层”干出来的。

在推动分级诊疗的浙江方案里，也提出了“提高基层医院的诊治水平是关键”，并明确要深化城市优质医疗资源下沉，主要措施是推动多点执业、提高基层医生待遇。这确实是实实在在的硬措施，可惜政府能做到吗？

杭州推动优质资源下沉，建立了省级、市级医院与县级医院紧密型合作办医模式，市政府为此给予了100万元的资金支持。问题是仅仅凭借这一招是否能够推动优质医疗资源下沉呢？恐怕不行。因为现如今，优质医疗资源下不去，除了人们表面上看到的事业平台、待遇等之外，根本上是由于我们一直以来形成的医疗体制，如医疗机构分级管理、药物分级使用、收费标准分级制定、职称分级晋升等造成的，如果不能去掉这些“病根”，怎么可能引导优质医疗资源下沉呢？

医改五年了，我们见惯了五花八门的“大动作”，实际上我们期待的，是真正起到作用的“真改革”。

(环球医学编辑：丁好奇 )