分级诊疗是一个好东西，许多国家和地区一直以来都在推行这种医疗模式。几年前，我国也开始提出推行分级诊疗，并且试点的范围逐步扩大，目前计划全面展开。不过虽然探索了一段时间，但分级诊疗明显成功的案例较少。分级诊疗能真正实现“双向转诊，上下联动”的有效运转，还需要在哪些方面加把劲？

分级诊疗就是按照疾病的轻重缓急、治疗的难度引导患者有序就医。在这种模式下，基层医院扮演健康保健、疾病预防、小病、慢性病治疗的责任，大医院则集中精力解决疑难杂症、搞科研。这样既不会浪费优质资源，患者看病轻松，医疗费用也不会太高。而医生也不再是每天超负荷工作，疲于应对更多的患者。

分级诊疗的优势毋庸多言，关键是如何推动。国家也制定了时间计划，要在两年内逐渐完善，五年内成熟定型。分级诊疗目前已经在一些省市进行了试点，医联体也在为分级诊疗探路。总体上看，现在分级诊疗主要是由行政指令或价格引导来推动的。比如，硬性限定患者在基层首诊，要求上级医院医生去基层“帮扶”，制定转诊率指标，或者用医保阶梯报销吸引患者在基层看病。当然，为了完成改革任务，这些方法有时候很必要，但是，也许我们忽略了其他更有价值的东西，比如市场、技术和人才。

从技术层面看，除了下级医疗机构缺乏好的医疗技术难以吸引患者去基层看病外，上下级医院在检查系统、诊疗系统、信息数据等方面能否对接、共享和协调也是影响分级诊疗有效运转的一个重要原因。比如，对于诊疗，上级医院有一套说法，下级医院又是另一套说法，那么转诊时就会出问题。另外，医院之间收益各自结算，没有考核没有奖励，医院也没有转诊的动力。技术层面的问题不难解决，如果处于诊疗系统的上下级医院有一个统一的公共的平台，操作标准都能统一要求，那么转诊对接的问题就会解决。

分级诊疗推行中在调动患者积极去基层医疗机构看病上下了很大的功夫，殊不知，更需要下大功夫的在于调动医生的工作积极性。为什么呢？吸引患者下基层看病，就需要基层医疗服务质量可信、可靠。医疗服务质量从哪里来？还是从医生那里来。所以，说到底，推行分级诊疗没有人才、没有医生，尤其是好医生是不行的。在目前的“单位人”体制下，基层难以有更多优厚的吸引和保障医生薪酬和晋升条件，医生就难以下沉。技术和人才都属于资源，资源的合理配置需要发挥市场的调节作用。

广东省卫计委巡视员廖新波指出，分级诊疗在中国实行不起来，甚至导致居民、医生颇多微词与抵抗的关键就是政府的引导与市场的推动没有有机地结合在一起，甚至两者是对抗的。他提出分级诊疗的推行应该遵循三个原则：

第一是因势利导，加强基层医疗机构的建设。国家要求各地政府要加大对基层医疗机构的建设，而且是有标准的。因此，同质化的机构建设是不难实现的，关键就是我们的经营者（政府）有没有与麦当劳一样的经营理念：同质要求与保证。从组织文化上，首先给人们一种视觉规范，也就是走到每一家都感觉到质量是一样的，有信赖感。

第二是放宽适宜技术准入的尺度，解放基层医疗机构。国外的技术准入也是非常严格，但是绝对没有像我们这样“根据医院的级别”来决定是否可以使用一种技术甚至使用一种药。现行的技术准入把重点放在“机构”而不是人和机构的结合，导致很多成熟的技术不能在基层实施。不可否认，我们看到了一种势头，国家已取消第三类技术的准入审批，这就给医生多点执业和分级诊疗提出新的思考：如何使掌握技术的人在符合技术使用标准的医疗机构开展相应的技术？一句话，要改变基层服务能力不足、差劣的状态，就要“缺什么补什么”。这种“什么”包括了“药物制度”在内的、影响适宜技术在基层实施的政策障碍。

第三是使医生成为自由人，使其价值不管在大医院还是小医院都是一致的。同一个医生在不同的医疗机构，甚至在相同的医疗机构都有不同的定价，如星期五看病是15块钱，星期三却是7块钱；在院本部看病是一个价，到了基层看病又是另外一个价。如此定价，医生如何流动呢？这就是政策性的知识歧视。

因此，实施分级诊疗，究竟缺的是什么？缺的就是吸引医生下基层的机制，以及基层医疗能为民众解决什么？可又多了些什么阻碍呢？不开放的传统思维和既得利益集团的阻击。

（环球医学编辑：吴星）