对于医务人员来说，病历书写再也平常不过，不过，病历一事虽小，可一旦出差错，后果很严重。比如病历如果被修改或书写不规范，在医疗纠纷中很容易让医院承担不利的“后果”。下面案例中，甲医院本来与患者签了赔偿协议，却因为病历被修改而承担全责。
 
患者多次住院 治疗期间与医院签订协议
 
57岁的刘女士因身体不适前往甲医院住院治疗，医院为刘女士行冠状动脉造影检查。不幸的是，刘女士在术中出现桡动脉痉挛，术后右前壁也出现了疼痛不适，住院一个月后出院。
 
出院10天后，刘女士因“发作性胸痛1月，右上肢疼痛1周”再次入住甲医院。之后一年多的时间内，刘女士因“右手、右前壁疼痛麻木不适”、“上肢麻木、肿胀”等症状多次在甲医院住院治疗。
 
在治疗期间，刘女士对治疗存在异议，甲医院遂与刘女士签署了赔偿协议，因给患者造成精神压力，甲医院同意承担刘女士住院期间的自费费用及院外自费部分医疗费1.5万余元，后期治疗由甲医院负责。
 
经过长期治疗，刘女士的病情仍不见好转，无奈之下转至乙医院继续治疗。结果在甲医院复印病历时，刘女士发现复印的住院病历存在多处的修改和删减，随后，刘女士单方委托鉴定，其构成十级伤残，误工期限为365日。刘女士认为甲医院在诊疗过程中存在过错，与损害后果及右侧桡神经损伤有关，一怒之下，将甲医院起诉，要求赔偿其各项损失共计31万余元。
 
法院审理：甲医院有过错 负全责
 
甲医院认为，对于出院记录的修改是基于反映客观诊断进行的修改，不是为规避医院责任、掩盖在医疗过程中的过错为目的。
 
一审法院认为，甲医院与刘女士签署赔偿协议已经承认甲医院医疗行为具有过错，且甲医院承认了对刘女士出院后的住院病历进行了修改，说明甲医院存在伪造病历的行为，因此认定甲医院承担全部赔偿责任。
 
综上，一审法院判决甲医院赔偿刘女士各项费用（医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金）共计20余万元。
 
然而，甲医院对此判决不服，认为本案未做医疗损害过错司法鉴定，仅根据赔偿协议无法推断医院的医疗行为具有过错。另外，刘女士已到达退休年龄，误工费主张不应支持，遂提起上诉。
 
二审法院驳回上诉，维持原判。
 
要知道，病历是医师记录患者就医过程的文书，包括门诊病历和住院病历，是患者再就医的重要参考，也是认定案件事实，明确责任的最重要的依据。况且，《医疗事故处理条例》、我国《执业医师法》和《医疗机构病历管理规定》有明确规定：严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
 
因此，必须严格按照规范书写病历，更不可随意修改。
 
 
 
（环球医学编辑：余霞霞）