“医药分开”是新医改的核心内容之一。如今，医药分开发生变动。9月4日，中国医药商业协会召开七届四次会长会议，商务部市场秩序司原巡视员温再兴在会上表示，有关“医药分开”的文件，已经到达国务院，等总理签发。该工作由商务部主推，医改办支持，个别部门仍有保留意见。

文件倡导寻求多种形式医药分开、提高零售药店供应药品和保障能力，逐渐将医院门诊药房过度到零售药店，商务部将作为推动医药分开的主要部门。有关医药分开的文件将于本周印发。

医药分开 定义繁多

医药分开是新医改的核心内容之一。早在2002年，国家发改委曾启动“医药分开”试点，但因政策不配套，主管领导调离，试点没能继续。

据资料信息，改革过程牵涉到各利益主体，“医药分开”在当时出现不同的解释。一种说法是：“医药分开”是医生开处方，药剂师去配药，这在医院已经实现了，医生和药师有分工，不需要再搞“医药分开”；另一种说法是：“医药分开”是医药分利，把医院和药企的利益分开就行了。

原卫生部门的观点是：“医药分开”是在医院内部实施医和药的收入与支出分开核算，收支两条线管理；是取消药品在医院销售的加成政策，药品销售零差率。

但行业专家王锦霞曾逐一反驳了上述说法：“表面看似有理，实质仍曲解了医药分开的真正内容。”她认为医药分开的本质应是：医疗专业与药品专业分开；医疗机构与社会药店分开；医生开处方与销售药品分开；实现医生开方，药店卖药的合理专业分工。医生应以诊断、开方、手术、治疗的医疗行为获得收入，社会药店应以销售药品和合理用药咨询服务赚取利润，所以“医药分开”的实质是医药分业。

现在意义上的“医药分开”，源于2009年3月17日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，该意见指出：坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。

同时2000年国务院体改办等八部委联合出台的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，该意见指出，医药应“分开核算、分别管理、统一上交、合理返还”，意思是在医院内部搞两本账，药品收入按新的财会制度单独核算。

同时，将药品收支结余上交卫生行政部门，统一缴存财政社会保障基金专户，经考核后统筹安排，再合理返还给医疗机构。当然，病人处方可以在医院取药，也可以到定点的社会药房取药。

医药分开的目的及意义

“医药分开”的目的，是为了建立药品流通的竞争机制，切断医院、医务人员与药品营销商之间的经济利益关系。

“医药分开”虽然是解决“看病贵”的重要一步，但绝对不可能是一分就灵的。

要基本消除“看病贵”的问题，还需要采取一系列的配套措施，如加强基层医疗机构建设、推进全民医保等。

北京医药分开案例

北京市同仁医院、天坛医院、积水潭医院三家公立医院于2012年12月1日起正式启动医药分开改革。

与前两批试点医药分开改革的友谊医院、朝阳医院相同，试点内容是取消15%药品加成、增收医事服务费。

商务部下猛药探索医药分开

近日，有消息称，商务部开始着手进行门诊药房从医院剥离的探索。多位业内人士对该消息予以确认。并且，有参与商务部该项工作的人士进一步透露，目前商务部已经在多个城市进行调研，并且已与多个医药商业公司合作制定试点方案，未来将先在南京等几个城市的社区医疗机构进行试点。

自从2009年医改新政实施以来，公立医院的改革一直是其中的核心环节，同时也是一大难点。而破除以药养医则是公立医院改革的最重要部分，关键在于以何种形式成功实现“医药分开”。之前有多个地方都曾以药房托管或者医院股份制不同形式尝试过“医药分开”。

有连锁药店集团的高层在谈及此事时表示，只要医疗机构还参与“卖药”，不管以何种形式，“医药分开”就没有办法真正得以实现。或许是基于这方面的考虑，才促使商务部此番“下猛药”，尝试真正剥离医疗机构的卖药业务。

医药商务分析人士鲁振旺透露，商务部是要把门诊药房从医院剥离出来。然后剥离出来的这部分业务，交给医药商业公司来做。未来将在南京等部分城市的社区医院开展试点工作，而且包括国药在内的多个医药商业公司为商务部做试点方案。据悉，各个试点城市的方案或有所不同。

鲁振旺表示，现在医院端药品的配送都是医药商业公司在操作，按照目前的运行情况来看，医药公司的配送能力和信息化体系比较完善，是有能力解决社区医院的医药配送和药房管理的。

药店行业或受益匪浅

目前，根据基本药物政策，社区卫生医疗机构配备使用的基本药物，有2000多个品规，全部零加成销售且全额报销。患者在社区医院问诊之后，根据医生开的处方，可直接到药房刷卡拿药，流程简单而快捷。这使得药店流失了不少消费者，有药店的负责人声称，基本药物制度的实施直接使药店被“边缘化”。

但如果社区医院不再设立药房，社区医院之前的卖药收入将全部由药店来瓜分，根据北方医药经济研究所的数据，在2010年全国基层医疗机构的医药销售额就已达到1300亿元。因此，如果该政策未来得以在全国范围内推行，对于各个药店，尤其有规模优势的连锁药店集团来说是直接利好，短期内即可大量提高其销售收入。

但是有些连锁药店集团的从业人士似乎对此只是持谨慎乐观的态度。一位不愿具名的某连锁药店集团高层表示，目前还没有真正具备可行性的方案，并且，日后具体的方案出台以后，如果没有国务院医改办有效推动卫生部与商务部密切配合的话，成功实现的可能性不大。毕竟目前社区医院的管理者是卫生部。

二、三级医院剥离困难重重

有分析人士指，在中国整个医疗体系中，社区医院所占的比重仅为3%~5%，具有举足轻重地位的是二、三级医院，而且药价过高的问题主要集中在二、三级医院，因此，医药分开的重点应该是在这些单位。然而，多位专家均表示，二、三级医院的药房剥离存在很大困难。

参与商务部社区医院调研的中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏表示，目前的医药商业公司没有能力接手二、三级医院的药房，并且在目前体制下，卖药还占据了医院很大一部分收入，大医院的门诊药房也不可能剥离。即使强行剥离，医生也可以通过与门口药店合作的形式拿回扣，也还是斩不断医生处方和药品利益之间的关系。

某不愿具名的三甲医院中层管理人员坦言，如果将门诊药房彻底剥离出去，医院的运营或将难以为继。据了解，每年医院靠卖药所得占其总收入的50%以上，这在全国三甲医院中是相当普遍的现象。而门诊药房又至少要占到医院药品收入的30%-40%，如果这一块收入没有了，就相当于医院的总收入要至少减少三成，“估计院长都干不下去了”。

该中层管理人员进一步指出，假如政府有关部门强行剥离门诊药房的话，医院为了维持正常的经营，包括各种检测在内的医疗服务价格必将大幅上升。而医生为了维持收入，就会采取其他“过度医疗”的手段。据透露，之前卫生部门要求一些重点医院降“用药收入比重”，它们就提高“设备检查收入比重”。最近有报道称，一个心血管病人被放7个支架，就是医院在与新政策博弈之下出现的结果。

(环球医学编辑：丁好奇 )