近年来，各种形式的医疗骗保行为屡禁不止，严重阻碍了我国医疗卫生事业的健康发展。同时，国家对定点医疗机构的不到位和相关部门对医院的监管不力等，使得在全国范围内普遍存在医疗“骗保”行为，且愈演愈烈。各省市对医保基金安全的专项治理重拳出击，成果显著。日前，河北省医保局待遇审核中心通报了《杨某等医师违规评审门诊慢（特）病的有关问题》，多位医师因医保违规被重罚。
 
6名医保医师违规被通报
 
近日，河北省医保局待遇审核中心通报了杨某等6名医保医师违规行为。
 
1、河北省某公立医院医师杨某为省本级高血压病申报人编造门诊病历行为，根据《河北省省本级医疗保障定点医疗机构考核管理办法（试行）》及《河北省省本级医疗保障医师考核管理办法（试行）》（冀医保字[2020]32号）规定，给予某公立医院在年度医保线下考核中扣5分的处罚；给予杨某在医保医师年度考核中扣2分的处罚。同时，责令涉事医院认真整改问题，完善内部制度。
 
2、河北省某公立医院医师张某、陈某、卢某、杨某、崔某，在审核参保人申报门诊慢（特）病时，申报人在评审认定系统只上传身份证、无任何病史资料上传的情况下，给予了申报人评审通过。根据《河北省省本级医疗保障定点医疗机构考核管理办法（试行）》及《河北省省本级医疗保障医师考核管理办法（试行）》（冀医保字[2020]32号）规定，给予某公立医院在年度医保线下考核中扣10分的处罚；给予张某等5名医师在医保医师年度考核中分别扣2分的处罚。同时，责令涉事医院认真整改问题，完善内部制度。
 
3、对不符合门诊慢性病认定标准的张某等8名门诊慢性病申报人，取消慢性病待遇资格，并追回门诊慢性病统筹支付费用。
 
齐抓共管 全面提升医保治理能力
 
因为医疗骗保行为复杂多样，并且其中深深地隐藏着一定的道德风险，防治方面的压力往往比较大。
 
与医保事业快速发展现实相对的是，当前医保基金浪费严重、欺诈骗保等现象屡禁不止；医保基金的不合理使用，医保基金被浪费、骗取、挤占、挪用甚至贪污等现象时有发生。这些现象折射出传统医保基金监管的漏洞。我国的医保管理中，长期以来“重经办、轻监督”，医保基金监管存在“失之于宽、失之于软”的问题，对医保治理体系和治理能力提出了严峻挑战。
 
通过专项检查和飞行检查等方式对欺诈骗保行为进行联合打击，是运动式的、应急式的治理方式。武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福教授认为，医保基金监管绝非短暂行为，更需要建立健全基金监管的长效治理机制，注重专项治理和长效机制相结合，健全医保基金监管体制。
 
按照目前的支付方式和激励机制，医院、医生、患者的利益一致，监管部门面对骗保行为无法做到有效管控。同时，“以药补医”的医疗补偿机制不尽合理。医院纯劳务收入所占比例较小，而财政拨款又不足，一些病人偏少的专科医院、乡镇医院、社区卫生服务站、村卫生所经营压力较大，难免会通过骗保的方式创收。
 
专家指出，在医保严管时代，没有了医保医师资格就相当于被取消了医师执业权力。在国家医保制度改革的引导下，医保专项治理已经成为一种趋势。“一处骗保，处处受限”，从医疗机构追责到人，或是从人追责到医疗机构。作为医生，要认真学习医保相关政策，严守医保相关法规。
 
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）