医保关系到每个人的生老病死。有了医保，个人小病不用愁，大病按比例报销，极大地减轻了人们的医疗负担。然而，在医保监管的盲区，个别医者却心存侥幸，诈骗医保，不知不觉走上违法的道路。

医保监管越来越细，在医保监管大数据的“天眼”里，只有规范诊疗、认真执行医保政策，才是避免违法的唯一护身符。

案例一：多名医生为女性开具前列腺药 被暂停医保资格

在河北省医疗保障局通报的35例定点医药机构全面排查整治典型案例中，一例因部分医师违规处方被医保部门暂停门特医保结算资格，医院的“特病门诊”医保基金结算服务同时被停止，9名医师的门特医保结算资格被暂停。

通报称：经查，廊坊市某医院存在部分医师违规开具“大处方”、多人多次同一时段开具数量较多、金额基本相同的同类药品、门诊处方中为女性患者开具治疗前列腺癌药品等问题。

廊坊市医疗保障局依据相关规定，扣除廊坊市某医院违规使用的医保基金2017176.16元；暂停廊坊市某医院王某某、张某某等9名医师的门特医保结算资格；停止廊坊市某医院“特病门诊”医保基金结算服务。其它相关问题该市纪委、公安部门已介入调查。

案例二：违规评审门诊慢病资格 6名医师被罚

河北省医保局待遇审核中心通报了杨某等医师违规评审门诊慢（特）病有关问题。通报显示，河北省医疗保障局待遇审核中心对8所承办医疗机构评审认定通过的门诊慢（特）病参保患者上传至评审认定系统的病历资料进行认真复核，按规定查处门诊慢（特）病评审认定违规行为。对杨某等6名医保医师违规行为进行通报。

1、河北省某公立医院医师杨某为省本级高血压病申报人编造门诊病历行为，给予某公立医院在年度医保线下考核中扣5分的处罚；给予杨某在医保医师年度考核中扣2分的处罚。同时，责令涉事医院认真整改问题，完善内部制度。

2、河北省某公立医院医师张某、陈某、卢某、杨某、崔某，申报人在评审认定系统只上传身份证、无任何病史资料上传的情况下，给予了申报人评审通过。给予某公立医院在年度医保线下考核中扣10分的处罚；给予张某等5名医师在医保医师年度考核中分别扣2分的处罚。同时，责令涉事医院认真整改问题，完善内部制度。

3、对不符合门诊慢性病认定标准的张某等8名门诊慢性病申报人，取消慢性病待遇资格，并追回门诊慢性病统筹支付费用。

医保监督管理从医院延伸至医生 医保基金的“红线”千万别触碰

2018年两会初始，全国政协委员戴秀英就介绍，要控制医疗费用过快增长，国家医保医师制度势在必行。当时，北京、上海、天津等多个医保统筹地区的医保基金管理部门，已有较为成熟的医保定点医院执业医师处方行为管理实践。

2020年7月，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，要完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。

2021年5月，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施，其对医师的医保服务行为进行了明确而有力的约束，如有违反必将受到严厉的处罚。

无疑，医保基金对医疗服务费用监管从医院到医生的延伸，将进一步规范医生处方行为，压缩不合理用药的生存空间。这也意味着，一旦出现了欺诈骗保的行为，不仅对医疗机构的定点协议产生的影响，还将会追责到人，对医务人员的绩效薪酬、信用评估产生影响。可以说，不懂医保政策就无法提供医疗服务，寸步难行。

因此，医者一定要提高对医保监管的敬畏意识，认真学习并严格执行医保协议，重视医保医师这个新增的“职务”。上述两件案例也为广大医务人员敲响了警钟，医保基金的“红线”绝对不可以触碰！

（环球医学编辑：余霞霞）