病历不仅是患者就医过程的医学记录，更是处理医疗纠纷最直接、最重要的书面证据。这些年，因病历书写引发的医疗纠纷不在少数，不少医院更是因为病历书写不规范而付出惨痛代价。以下的一起医患纠纷，就是因为病历问题，医院被推定过错赔偿49万。
 
68岁老人以脑梗塞收住院 溶栓治疗20分钟时血压191/101mmHg
 
68岁老人贾女士，因左肢无力就诊于某市医院急诊，急诊科医生CT检查后，以脑梗塞收住医院神经内科。
 
就诊当日19时，老人儿子在《静脉溶栓治疗知情同意书》上签字，同意对患者行尿激酶静脉溶栓治疗。签字半小时后，溶栓治疗开始，首先给药阿替普酶6.5mg静推1分钟，其余58.5mg 1小时微量泵泵入。溶栓治疗20分钟时，患者血压191/101mmHg。
 
舌下含化卡托普利后患者牙龈微量出血且头痛 后抢救无效离世
 
此时，医生给予患者舌下含化卡托普利25mg，5分钟后血压210/105mmHg；再次给药舌下含化卡托普利25mg，血压开始下降至180/100mmHg。
 
不过，患者出现牙龈微量出血，经询问病史，患者平时刷牙时牙龈易出血。10分钟后，患者诉头痛，遂停止溶栓治疗复查CT。结果显示：脑干出血，破入脑室。
 
后患者转ICU抢救无效，于第二天死亡。
 
认为涉事医院有过错 患方将医院投诉至卫健委且起诉至法院
 
老人离世后，患方向当地市卫健委投诉的同时，也将涉事医院起诉至法院。患方认为涉事医院存在以下5点过错：
 
1、涉事医院和医生在不具备相应抢救能力及风险评估的情况下，对患者进行溶栓治疗；
2、涉事医生存在未如实告知治疗风险及其他治疗方案；
3、涉事医生未进行溶栓用药审核，违反药品使用说明；
4、在患者出现牙龈出血等禁忌症时，未及时停药和采取急救措施，延误抢救时机；
5、事发后为逃避责任篡改病历。
 
市卫健委：涉事医院和医生病历书写不客观真实
 
针对该起医患纠纷，当地市卫健委调查后发现，涉事医院和医生存在病历书写不客观真实以及告知义务履行不规范等情况。具体如下：
 
1、患者的《住院证》并非当日急诊接诊医生王某某开具，而是ICU主任李某某整理患者病历时，自己书写后归整到病案中；
2、医生胡某某未经亲自诊查，签署患者“阿替普酶溶栓药物领取”《临时医嘱》。事实上，当时下达该临时医嘱时，胡某某本人不在医院，神经内科执业人员岳某某使用胡某某的工号下达。而临时医嘱上胡某某的签名，是后来纸质病历打印出来后，胡某某本人在机打名字上手签的。
3、《护理记录单》与《临时医嘱》中卡托普利舌下含化的医嘱执行人为洪某某的记载不客观、真实。事实上，2次卡托普利舌下含化的操作均为岳某某实施，护士洪某某并不在现场。
4、《静脉溶栓治疗知情同意书》中，患者家属签署的“知情同意声明”内容为“同意对患者进行尿激酶静脉溶栓治疗”，而《病程记录》《临时医嘱单》等记载使用溶栓药物均为阿替普酶，存在告知义务履行不规范，未完全遵循患者知情同意。
5、患者主治医生岳某某执业类别为中医，执业范围为内科专业。
 
对此，市卫健委分别给予涉事医院和ICU主任李某某、涉事胡某某、岳某某警告的行政处罚。
 
法院：承担80%赔偿责任 赔偿49万
 
诉讼中，法院根据涉事医院的申请，委托2家司法鉴定中心均以委托鉴定请求超出本机构技术条件和能力为由，不予受理。
 
根据当地市卫健委的行政处罚，一审法院认为，涉事医院存在篡改病历资料，未按告知的内容实际用药，在变更用药时也未告知患者等过错。此外，涉事医院使用阿替普酶溶栓过程中，也存在未按《阿替普酶说明书》要求使用的情形，未按操作规范进行，未尽到谨慎注意义务，是导致患者死亡的主要原因。
 
最终，一审法院酌定涉事医院承担80%的赔偿责任，赔偿各项损失共计49万余元。
 
涉事医院不服提出上诉。二审法院驳回上诉，维持原判。
 
警示：病历书写很重要 要规范规范规范
 
本案中，医方的病历存在众多问题。尤其是，岳某某竟然冒用胡某某的工号下达医嘱并签名。这反映出，涉事医院对医疗质量管理极为不规范，而且医务人员法律风险意识淡薄。
 
病历是医疗纠纷中最基本的证据资料，医院一方面应加强病历管理，建立健全病历管理制度；另一方面，医院也应定期邀请专业律师对医疗行业涉诉纠纷开展学习培训，强化医务人员法律意识。
 
本案中的医患纠纷再次警示医院和医务人员，病历书写很重要，要规范规范规范！
 
（环球医学编辑：常路）