“好像我从医的道路上打开了另外一扇窗，窗外风景秀丽。”张强概括他半年来自由执业的感受。

张强，早在半年多前还是上海市同济大学附属东方医院血管外科的主任，去年底他高调抛开人人羡慕的体制内编制，创建了自己的品牌，进行自由执业。

在医改的大环境中，张强可以被看作是一只杠杆，医疗界希望他通过自由执业的尝试，从机制方面促进公立医院和社会医疗机构的协调性发展。同时也带动商业保险在私立医院的发展，以及人事制度的改革。如果这些制度得以进行改革，那么医生自由执业的窗户将彻底打开，公立医疗机构的改革将彻底破冰，中国的医改将迈进一大步。

自由执业：更自由的空间

在2012年年底之前，张强还是公立医疗体制中的一员。但是为了挑战自我，在人生及事业里程上留下浓墨重彩的一笔，他选择了辞职，创立自己的品牌，自由执业。

医生自由执业，就是获得执业资格的医生可以自主选择执业方式和机构。

在张强看来，到私立医院自由执业的医生收入，可能比公立医院更低，如果是公立医院主任医生，各种收入加起来，数字不菲，还不用交税。

相比之下，自由执业医生的收入，完全取决于他的能力、社会影响度，技术品牌。自由的安排手术、诊疗时间，自由预约，自由到任何一家医院工作。如果品牌非常好的话，或许会超过公立医院的医生。

目前，张强所任职位为沃德医疗中心的“开业医生”，但该职位与医院不构成隶属关系，与护士、助理医生、科室主任隶属于医院的签约有所不同。在医疗中心没有薪水，所得收入是分成。由于一个人无法单独实施手术，张强还带了一位医生和一个秘书，他们的薪水（包括五险一金），都由张强承担。病人前来看病，找秘书预约。

自由执业：更强调了医生尊严

据相关数据显示，70%的医生们都愿意自由执业。

当前医患矛盾严重，医生备受舆论诟病，工作时间每天长达12小时以上，多种因素令医生群体们倍感压力，甚至排斥下一代从医。

对当前这种局面的解决方法，是必须要对公立医院进行改革，以及整个医改的不断深化。在当前医改的大环境中，张强被看作是一只杠杆，他自认有一定市场意识，喜欢和病人打交道，技术在某些领域处于领先地位。因此，具备闯出一条路的条件。“当时，没有犹豫。”张强称，他跳出体制获得自由的逻辑很简单，中国的医疗体制不能满足老百姓需求，医患矛盾冲突，医疗费用飙升，一定要走医改的路。所以他出来尝试，参与医改进程。

目前，在整个医疗服务市场中，大型公立医疗机构一边进行保障性服务保障，一边疑难杂症、特需门诊…所有业务一把抓。这些医院设备先进，人事制度相对固化，但服务理念方面，落后于国际化的私立医院。而国际化私立医院虽然设备、技术、服务都精益求精，但医生资源缺乏。

依据未来改革方向，大型公立医院将重点保障医保内患者的救治，及疑难杂症、学术科研的发展。特需、高尖端医疗服务将分散于私立医疗机构。

如此，医疗平台的服务层次将明显拉开。而此时，私立医疗机构的涌现，将会为更多向往自由的医生提供空间。

过渡期：多点执业

多点执业为隶属于甲医院体制内的医生，到乙、丙医院客串服务。自由执业，则是由体制内人变身社会人。如张强，以前是体制内的医生。一切社保、住房公积金等等都由单位帮其缴纳，而自由执业后，这一切都要自己负责。

在达到实现自由执业之前，我们或许还需要一个过渡期，就是当下政策提到的多点执业。

2009年，当时的卫生部曾发文要求试点多点执业。这打破了《执业医生法》中“一个医生只能在一个注册医疗机构行医”的规定。但因为态度谨慎、力度很小，最后的结果是叫好不叫座。效果之所以不理想，其中包含了较为复杂的很多原因：首先医院不会允许支付了多年各种保险、福利和工资的员工去别的医院工作；其次，医生群体对自由执业较为陌生，已经习惯了对体制内的依赖。此外，我国对自由职业也是一片空白，因此缺乏相关管理的经验。

目前的政策也在鼓励社会资本参与其中，当这种私立医疗机构数量到一定程度时就会产生一种聚变，这些因素都会决定真正自由执业的到来。

天平的两端

在中国，未来很有可能出现的结果将会是两级并行的事态。一部分医生在现行的公立医疗机构服务。一部分医生自由执业到私立医疗机构。

“如果按照我自由执业半年多的体会来讲，10年之内会发生很大的改变。”张强说。目前在我国，公立医院担负着最基本的保障，肩负医疗公平性。而私立医院本身特征决定了在高端方面做得更有效率。但是在未来10年内，张强认为很有可能通过私立医院对公立医院的促动，使公立医院的服务理念得到改善。

经济条件比较好，愿意用收入购买更好的服务的患者，会分流到私立医院，公立医院就会服务更多需要基本保障的群体。

由此，社会形成了一定的分层次医疗消费，而公立、私立医疗机构真正的关系是，和平共处、相互促进，不存在很强的竞争关系，共同为社会分担医疗服务。

张强分析，那时40%的病人会选择公立医院，60%有更高要求的患者会选择私立医院。而随着医疗机构层次的拉开，自由执业的医生也将增多。

依据目前决策层的想法，未来三甲公立医疗机构只负责疑难杂症、医保范围内的患者，亦或说保障范围内的重大疾病患者，同时专注学术研究。二级和基层医疗机构负责日常病的救治和防疫卫生的工作。特需、高精尖端的医疗服务交给社会资本形成的私人医院。

自由执业医生，对于未来医疗市场来说，不可或缺。自由执业，亦对私立医疗机构人力资源方面的发展起到关键作用，如果越多的好医生自由到私立医院执业，私立医院的发展将走向快车道。私立医院的快速发展将带动公立医院业务的转型，离改革的目标愈来愈近。从另一个角度讲，自由执业撬动了更广阔的一片天地。

(环球医学编辑：范莹 )