新医改轰轰烈烈搞了5年多，但效果不佳。为什么要医改？大家可能说要改变“看病难”“看病贵”的问题，其实这是个伪命题。如果根据这个思路去改，别说1、2届政府，就是100届政府也无法完成，因为人对生命的渴求是无限的，对舒适的生活的追求也是无限的。医改到底要改什么？医改的阻力又在哪里？

医改要改变三大混乱

第一是医学教育学制混乱，表现为5、6、7、8、9、10、11年制同时存在。这个问题主要在教育部，跟卫计委一点关系都没有，但其后果却是卫计委在买单，所有学子在买单。

第二是医师作为专业人员的评价标准混乱。医师是一种专业人员（professional）， 与律师、会计师、工程师一样，不是学术性的（academic），不同于大学教授或者科研院所的科学家，他们才是学术性的。但在使用、定职称、晋升、工资等方面，却几乎全是靠学历、课题、论文来衡定的，医学技术反而不重要。套用科学家的标准来衡定医生的好坏，结果就只有混乱。这个问题涉及到教育部及各高校、劳动人事部、卫计委等。

第三是办医主题混乱。以前是多部委办医，现在稍好，但大学附属医院（教育部）、 地方政府、军队、武警还是混乱的根源，许多部队医院还有私人承包的医院或科室，公安、民政、司法等部门还分别有自己主管或主办的精神病院、康复医院和监狱医院。这个问题10年前很混乱，实施属地化管理后，已经好多了。但仍然不仅涉及到4、5个部委，而且还涉及到军队和武警，以及公安、司法、民政等，所以还是比较混乱的。

行业管理中的最大问题：一是对医师的自由执业权管控过死，二是对医疗行业的价格管控过死。这是医改走进死胡同的根本原因，但这又是绕不过去的坎。什么时候解决，什么时候政府就可以解放自己。但目前政府没有丝毫解放自己的迹象。由于政府不想解决这两个问题，所以医改的所有讨论，最后都归零。

医改的阻力有哪些？

第一，政府。

以2013年我国国民生产总值是568 845亿元为例，按照美国的医疗行业占GDP的17.5%计算，我国应支付99547.875亿（虚拟数字）用于医疗行业；根据卫计委公布的数据，2013年我国总体卫生费用支出为31661.5亿元。其中，政府支出9521.4亿元，占实际支出的30.1%；社会卫生支出11413.4亿元，占36.0%；个人卫生支出10726.8亿元，占33.9%。全部卫生总费用占GDP百分比为5.57%。将这个数据与美国比，目前的机制国家节约了近6.8万亿元。而这些所谓节约的费用是什么？就是政府的开支，就是医务人员应该得到的劳动所得。

如果按西欧国家中占比最低的12% 进行比较，我国2013年应支付额大约也在68 261亿元（虚拟数），也就是说，国家在这个过程中节约了3.7万亿元。这样一比较，谁敢说国家不是医疗行业低价格的最大获得者？所以，国家实际上没有一丁点儿的动力来改变目前的状况。

第二，部门利益。

虽然医保覆盖率达到95%以上，但省际之间、城乡之间差别依然很大，很多外出打工者，是两头都享受不到保障。制度分割、部门分割，部门利益也是一大阻碍。目前，城乡分割、群体分割、管理与经办分割是我国医保制度“碎片化”的基本表现。我国目前负责城镇人口医疗保险的是人力资源和社会保障部门，负责农村居民医疗保障的是卫生部门，在目前的户籍制度下，农民工仍不具市民身份，但农村居民身份决定了其可以参与新型农村合作医疗保险，其在城务工的身份又可以参与职工医疗保险。

虽然农民工可以参保新型农村合作医疗，但因在城镇务工却难以享受到合作医疗的待遇；而在城镇务工过程中，因用人单位或雇主不愿为其投保，导致许多农民工并未参与职工基本医疗保险。因此，这一部分人从参保数来看，他们确实参加了，但从医疗待遇来看，却无法得到落实。

要改变这种状况，必须加快基本医疗保障城乡统筹步伐，即尽快将城镇居民医疗保险与新农合并轨为统一的城乡居民医疗保险，条件成熟后再与职工基本医疗保险并轨为一元化的全民医疗保险。同时，提高基本医保的统筹层次，基本实现省级统筹，

同时，将所有参保人的医疗保险纳入社会保险大系统，由人力资源和社会保障部门统一实施监督管理，并尽快统一城乡分割的医疗保险经办机构。只有这样，才能确保包括农民工在内的所有人获得平等的医疗保障权益，才能杜绝因部门分割、经办分割导致的重复参保、资源浪费以及一系列不良的后遗症。

第三，医疗补助制度。

医疗领域的公平，是一种分配正义：在既有医疗资源存量的前提下，需要设置出一套不随意、有标准、照顾到绝大多数人利益的分配方法。就目前来看，公费医疗改革至今，仍然有按身份分配医疗资源的惯性：公务人员有特殊待遇，能享受到额外的医疗补助，并且官职越大，特殊待遇越高。

医改阻力大是理所当然的，因为分配者本来就是公费医疗制度的受益人，分粥的人分掉自己碗里的粥总会踌躇再三。

虽然国务院在1998年发布一项决定，决心终结公费医疗，要求全国公务员必须参加城镇职工基本医疗保险。然而在2000年，国务院办公厅却又转发一项意见，要求在实施城镇职工基本医疗保险的基础上，对国家公务员实行医疗补助，意欲保住公务员的医疗待遇不下降。例如2012年，北京取消公费医疗，要求其并入城镇职工基本医疗保险，但是仍保留了公务员医疗补助制度。在此制度下，仍然低保费、高报销、财政拨款，仍然是变相的“公费医疗”。

国务院两项规定的矛盾之处，或许当时有着现实的考量，但是如今却造成了医改特殊化的恶果：即便公费医疗并入职工医保，公务员还可享受财政资金的“二次报销”。虽然截至2011年年底，全国共有24个省市已取消公费医疗，然而各省“医疗补助”办法仍然存在，就不能刹住公费医疗愈演愈烈的风气。

庆父不死，鲁难未已。即使取消了卫干门诊和高干保健，但是只要公务员医疗补助还存在，国务院办公厅转发的医疗补助意见仍然发挥效力，就不能阻止披着各种马甲的公费医疗样式出现。如果医改设计者始终借助“医疗补助”制度把自身列为“例外”，改革措施说得再好、安排得再周密，也难以取信于人。与其治标不治本，不如狠打医疗补助制度。

希望医改者自谋福利的手早日被掐断。

(环球医学编辑：丁好奇 )