七年的新医改是为了解决“看病难，看病贵”，这个目标深得民心。可与其它领域一样，目标美好的医改在实现美好目标的道路上举步维艰。医改专家巴图认为，七年医改三次偏离主攻方向。

第一次偏离：放置医疗系统弊端不改，首先把大量精力投入医药系统改革。

1、取消药品加成

药品加成是国家发改委在2006年的提出的：“县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价，在加价率基础上的加成收入为药品加成”。在2012年新医疗体制改革中，公立医院补偿由原来的服务收费、药品加成、财政补助三个渠道减少到服务收费和财政补助两个渠道。取消药品加成对各方面都产生了很多影响。

有利影响：取消药品加成可以规范医院的用药行为。此外，取消药品加成，从调整医疗服务价格的角度来完善医院补偿机制，可以逐渐体现出医疗服务在医疗体系中的核心价值。

但是，取消药品加成就相当于取消了医院很大一部分的利润收入，虽然政府提高了一部分财政补贴，医院也从医疗服务价格方面稍作了调整，但是公立医院受到其公益性质的限制，有时要承担社会突发性卫生公共事件等治疗成本，且往往无法从国家财政得到足够的补偿，增加了医院的经济负担；而且医疗保险机构与医院一般都是实行后付制的结算方式，所以医院常常需要预先垫付患者的医疗费用。这些都会导致医院面临财务风险，影响医院的正常运营和发展。

取消药品加成造成的医院利润收入减少还有可能会造成医务人员的奖金和收入减少，影响医务人员的工作积极性，给医院的管理也带来了一定的困难。同时由于医药代表的存在，取消药品加成也只是取消了医院药品销售与医生的利益关系，医务人员还是可以从医药代表那里得到药品销售的经济效益，这仍然会对医疗态度和医院风气造成影响。此外，取消药品加成对整个医药行业也会带来一定的影响，造成药品零售业的竞争力下降。

由于药品加成只是医疗费用上涨的一个表面原因，医疗费用包括了除药品费之外的其他种种费用，所以取消药品加成无法从根本上解决“看病贵”的问题。

2、基本药物制度

2009年，以基药制度为杠杆的新医改首先在基层推开。基药制度在农村的执行过程中，却让村卫生室遭遇尴尬。基药配送不及时、低价基药脱销等现实问题，直接导致村医用药过于局限。村民有点头疼脑热的小毛病到卫生室，有时还会无药可用。

第二次偏离：放置医疗系统的“供给侧弊端”不改，把大量精力投入“需求侧”改革。

1、把主要精力放在医疗保险，虽然增强了患者对医疗服务的购买能力，却不能增强供给侧对医疗服务的供给能力，看病依旧难、贵。

2、百姓大病小病依然奔“三甲”，基层医疗机构无人光顾。一个行业如果没有竞争的话，各方面垄断，虽然有一定的繁荣，但最终将走向衰败。我们公立医院也是一样。公立医院在医疗服务市场上和药品零售环节上具有双向垄断地位。目前，公立医院太多，占到90%，这不是好事。

3、大医院挂号难，根源是政府配置资源不合理。“预约挂号”、“网上挂号”只是改革的手段。

第三次偏离：放置供给侧“结构弊端”不改，把大量精力花在“要素”改革上。

医改年年抓几所公立医院搞试点，最早是抓公立村医、公立社区医疗服务中心，后来又抓县医院搞试点，都不成功，为什么？一所医院仅仅是医疗服务系统中的一个“要素”，“要素”强，系统整体功能不一定强。医疗服务的整体功能强不强，只与该系统的结构有关，结构合理，医疗服务的供给能力才能强！医疗服务的供给才能充足！

公立医院尤其是大型三甲医院，尽管竞争压力很小，但是绝非没有竞争。因此，严谨的说法是其拥有“寡头”地位，或者说中国的医疗服务市场是“竞争不完全的市场”。最近，中央公布了第四批医改试点城市。如果在某城市中搞供给侧结构性改革，即让所有医疗机构之间公平竞争，或许能收到理想效果。

（环球医学编辑：丁好奇 ）

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