日前，河南省医保局曝光了一批骗保典型案件，郑州市某三甲医院因“套标”使用耗材违规结算医保基金位列其中，涉及违规金额174万余元。
 
三甲骨科套标被罚800多万 取消科主任医保医师资格
 
郑州市医保局根据举报线索展开调查，发现郑州市某三甲医院骨科、骨结核科在2020年4月～2021年4月期间为62名患者实施传统开放式骨科手术，植入459枚普通椎弓根螺钉，但按微创型椎弓根螺钉（长尾型）招采、登记、贴标、收费，涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出，违规金额高达174万余元。
 
涉案的普通钉价格在1200～1800元之间，而微创钉有两个细分品类，省标采购价分别是3696元/枚和3808元/枚。
 
当地医保部门对该医院处以五倍行政罚款，即870万，并暂停该院骨科和骨结核科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。
 
此外，该医院骨科主任陈某某和骨结核科主任钱某某医保医师资格被取消。
 
通报称，该案将移送纪委监委、公安、市场监管部门进一步处理。
 
耗材以次充好 恐加重患者损伤
 
公开资料显示，郑州市某三甲医院始建于1953年，已发展成为一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一体的三级甲等传染病医院。目前核定床位1460张，实际开放床位1180张。前不久郑州爆发的这一轮疫情，正是发生在该医院内部，涉及保洁人员、医务人员、住院患者等，呈现聚集、散播状态，暴露出医院存在院感漏洞。
 
今年4月，该医院医生刘某公开举报，其所在医院骨科主任和神外主任在手术过程中，将低价值的内植入物骨科螺钉替代高价值的微创钉植入病人体内。
 
举报医生称，自己搜集了2020年的7份同类手术病例，发现这些病例均存在“套标”行为。
 
微创长尾固定螺钉通常使用于骨质疏松病人、肿瘤病人和特殊感染病人，这样可以避免术后骨质疏松的加重导致内固定的松动或者脱落，尽可能减少内固定松动、脱落和导致手术患者被损伤成截瘫的可能。将微创钉“套标”换成普通螺钉，可能会让患者二次加重损伤。
 
近年来，国家医保局对于打击骗保案件力度加大。根据《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》，依托全国统一的医保信息平台，加快医保智能监管子系统落地应用，与医药机构信息系统全面对接。医保局还鼓励有条件的地方推广运用人脸识别技术，实现参保人“刷脸”就医住院，杜绝“假病人”；医师“刷脸+定位”双重认证，杜绝“假医生”。
 
除此以外，医保局专项治理与飞行检查相结合。飞行检查确实起到了良好的震慑效果，促进了一些医院规范医疗服务行为。
 
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）