合理用药、安全用药，是每一位医生、药师、患者和家属共同的心愿。不同的人群，使用相同的药品注意事项有所不同；相同的疾病，在不同的时期服用的药物也不尽相同；各种药物如何服用、什么时间服用、哪些药物不能同时服用等，都是大家非常关注的问题。一72岁患者，因3种非甾体抗炎药联用致胃穿孔后死亡，对此医院担责几何？
 
72岁患者胃穿孔后死亡 家属索赔53万
 
72岁的患者张先生因“间断头晕7天，伴右下肢活动不灵2天”，入住某县中医院，中医诊断“眩晕病，肝阳上亢证”；西医诊断“腔隙性脑梗死，高血压病2级，冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死、心功能Ⅱ级、糖尿病？腰椎间盘突出症”。
 
张先生住院期间，医师分两次开具双氯芬酸钠缓释胶囊各一盒，50mg*20片，执行护士分别于医师开具处方当日实际给付患者双氯芬酸钠缓释胶囊各一盒。
 
住院一周后，晚21时，患者突发腹痛加重，查见腹肌紧张，压痛、反跳痛阳性，肠鸣音消失，急查上腹部CT考虑空腔脏器穿孔、急性腹膜炎，经会诊后，同意转上级医院进一步诊治。
 
次日上午10时，患者转入某市医院，初步诊断为“1.空腔脏器穿孔胃穿孔？十二指肠穿孔？2.弥漫性腹膜炎；3.胆囊结石、胆囊炎；4.陈旧性心梗”。医方向患者家属说明病情危重，以保守治疗为主。
 
住院一周后，患者突然意识不清，呼之不应，呼吸消失，颈动脉搏动未触及，双侧瞳孔散大，对光反应消失，抢救一小时后，自主呼吸及自主心律未恢复。患者家属要求放弃抢救，自动出院。患者于出院当日死亡，未尸检。
 
患者家属认为，某县中医院医护人员违反医疗规章及诊疗、护理操作规程使患者重复、超量服用非甾类抗炎药和假药（舒筋活络胶囊）致空腔脏器穿孔后病情无法控制而死亡，起诉两家医院索赔53万余元。
 
法院审理：县中医院赔偿16万余元
 
因患者死后未进行尸检，死因不明，鉴定机构无法鉴定医疗过错与死亡后果之间的因果关系。经法院释明后，患方变更鉴定申请事项为请求对某县中医院对患者在该院住院期间的诊疗过错（含转院过错）及与患者空腔脏器穿孔并弥漫性腹膜炎之间的因果关系及参与度进行司法鉴定；请求对某市医院的医疗过错（空腔脏器穿孔并弥漫性腹膜炎至病危抢救期间的过错）进行司法鉴定。
 
鉴定意见认为，某县中医院对患者的诊疗行为存在过错，医方过错与患者的损害后果（空腔脏器穿孔并弥漫性腹膜炎）存在因果关系，医方的过错原因力为主要原因。县中医院过错如下：
 
首先，某县中医院在对患者的医疗过程中使用了3种非甾体抗炎药（阿司匹林、萘普生和双氯芬酸钠），单药用量和服法未超出药品说明书一般用量，但同时用药发生副作用的风险增大，且非甾体类抗炎药不宜联用，医方用药未按药品说明书规范用药，存在过错。某县中医院住院病案既往史未见患者患有消化系统的慢性病史，故患者的空腔脏器穿孔、弥漫性腹膜炎与医方的不规范用药有关。
 
其次，患者突发腹痛加重，查上腹部CT考虑空腔脏器穿孔、急性腹膜炎。医方发现患者出现空腔脏器穿孔、急性腹膜炎并患有多种慢性病（高血压2级很高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病等），应第一时间手术探查，以明确腹腔感染来源，而不应转院。即便转院，也应先采取其他医疗措施，并应在转院途中安排医护人员陪同。医方仅做出院处理，存在过错。
 
最后，某县中医院对患者口服药的用药监督、管理存在缺陷，在患者病历中无法得知患者的实际用药情况。
 
鉴定意见认为，某市医院的诊疗行为未发现明显过错。
 
一审法院认为，依据鉴定意见，对于患者因空腔脏器穿孔并弥漫性腹膜炎的医疗费用及相关支出，某县中医院应当承担90%赔偿责任；因患者未进行尸检，其死亡原因不明，无法从司法鉴定技术角度给出患者的死亡后果是否与某县中医院的诊疗过错行为具有因果关系的结论。根据患者在某市医院出院记录记载“出院诊断：1.空腔脏器穿孔，胃穿孔？十二指肠穿孔？”，患者的死亡原因与病历记载的诊断结论有着高度的关联性，酌定某县中医院对患者的死亡后果承担30%的责任，判决某县中医院赔偿患方各项损失共计16万余元，某市医院不承担赔偿责任。
 
某县中医院不服，提起上诉。二审中市医院认为，结合患者在某县中医院的病历资料以及鉴定意见可以明显看出，正是因为某县中医院的诊疗行为过错导致患者出现了空腔脏器穿孔及急性腹膜炎，且在转出该院时病情已十分危重，这也是最终导致患者病重身亡的主要原因。二审法院判决驳回上诉，维持原判。
 
用药安全 时刻谨记
 
有观点认为，同时服用几种药物会增加疗效，事实上2~3种非甾体抗炎药同时服用，不但不能增加疗效，而且可能增加副作用；如消炎痛与水杨酸制剂同时服用，可增加对胃肠道的刺激与损害，并减少胃肠道对消炎药的吸收而降低疗效；布洛芬与萘普生合用时，有互相竞争性抑制作用，并增加对胃肠道刺激。因此在大多数情况下，非甾体抗炎药不宜两种以上同时服用。
 
对于双氯芬酸钠，胃肠道反应为主要不良反应。少数患者可出现胃溃疡、十二指肠溃疡、胃粘膜出血、穿孔等。与其他非甾体抗炎药合用可增加胃肠道不良反应，并有致溃疡的风险。与对乙酰氨基酚长期合用，还可增加肾脏不良反应。应避免与其他非甾体抗炎药合用。
 
此外，医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。且转院前应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。本案例中，医方具有开展开腹手术的资质，在患者出现空腔脏器穿孔并弥漫性腹膜炎时，病情紧急，医方应第一时间探查，或就近转至条件更好的医院，但医方未安排医护人员陪同，故被法院认定存在过错。
 
药品安全是重大的民生和公共安全问题，事关人民群众身体健康和社会和谐稳定。狭义的药品安全问题是指按规定的适应症和用法、用量使用药品后，人体产生不良反应的程度。广义的药品安全问题是指药品质量问题、不合理用药和药品不良反应等。深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，进一步加强药品安全监管工作，才能促进广大公众健康水平的不断提高，为消费者提供安全、有效、质量可控的药品，为人类健康事业作出贡献。
 
 
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）