人们或许还记得，在中国汽车保险业尚未发展成熟的年度里，车辆之间一旦发生交通事故，当事双方要做的最重要的事肯定包括全力以赴地吵架乃至拳脚相加！然而，随着交强险和汽车商业保险制度在中国的逐步推进和完善，这种不和谐状况已俏俏地离我们渐行渐远了。因为，有了更好的、当事双方都可以预知的解决事故的方法和途径，也就不需要通过“威慑和暴力手段”来保护自己了。而在当今中国，处理医疗事故纠纷的处境，仿佛正如当年的车辆之间发生交通事故一样，除了去医院吵闹，人们似乎并不认为会有更好的办法和解决途径！“大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔”的逻辑似乎已成为患方和医院方之间彼此“心照不宣”的“默契”。医患矛盾日益突出，乃至频频发生暴力伤医事件。

事实上，发达国家医责险发展的实践证明，建立健全医责险制度可以在维护患者合法权利、分担医务人员执业风险、提高医疗服务质量、降低医疗纠纷调处成本以及提高医疗纠纷解决效率等方面，起到不可替代的重要作用。

中国“医责险”制度已推行了10年，却步履艰难，远未起到其应当发挥的作用。为破解困局，国家卫计委、司法部、财政部和中国保监会等五部委曾下发了《关于加强医疗责任保险工作的意见》，指出2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%，二级公立医院参保率应当达到90%以上。然而，时至今日，医责险依然面临医院保险公司双双抱怨“不划算”的两难困境。为何在国外已经相当成熟的险种在中国磨剑十年仍未成功？其中曲折需人们仔细审视。

医责险在国外是缓解医患矛盾的利器

医生是一份具有风险的职业，谁也难保不出问题，就像开车要买保险一样，医生也需要上保险。一旦出现医疗事故，由保险公司来理赔，可以保证客观性和相对公平。从国外的先进经验看，世界各国建立的医责险制度基本上可以归纳为三种模式，即以美国为代表的自保型商业医责险，以日本为代表的行业组织投保型商业医责险和英国为代表的互助型医责险。

美国的医责险制度已有100多年的历史，已成为自保型商业医责险的典型代表。根据医生的不同专业、出现责任风险的机率大小等标准，将承保对象划分为五类，并据此制定保险费率： 第一类适用于内科医生及特定专科的医生；第二类适用于小外科手术医生和在大手术时担任助手的医生；第三类适用于执行大手术医生或担任该类医生助手的医生；第四类适用于特定外科医生；第五类适用于麻醉科医生、神经外科医生、妇产科医生、整形科医生等。五种保险费率依次增加。经营医责险业务的组织有个人独资、私营公司、非公司组织以及公营保险四种。大部分保险业务均由私营公司经营，尤为重要的是，经过多年的发展美国的医责险最终已经实现了每位医生的投保额度与医生收入对应，并且与临床专业的风险性和医生价值的高低密切相关的有效机制。

日本是行业组织投保型商业医责险的代表国家。日本法律不强制要求医生参加医责险，但是一般的医生均购买医责险。医生的医责险主要由日本医学会(JMA)为其会员医师提供。保险人为5家商业保险公司。除JMA险以外，全国47个地方医学会还为其会员向商业保险公司购买一种补充医责险。另外，学术团体或医师个人还可以直接向商业保险公司购买医师医责险。可见，日本的医务人员医责险制度是一个以行业组织投保型商业医责险为基础，以个人直接投保商业保险的形式为补充的多层次保险体系。日本还吸取了英美国家抗御保险危机的经验，在医责险合同中明确规定保险最高限额，避免了出现严重的医责险危机。

英国的医责险有两种模式：第一种是政府投保型的商业保险，其特点是在公立医院占主导地位的情况下，政府不仅承担公立医疗机构的投资责任，靠税收支持医疗卫生事业，而且为医院和医生支付医疗责任保险费用，直接向商业保险公司投保。第二种是医师互助责任保险。英国医师互助责任保险主要由三个机构提供，即医师维权联合会、医师保护协会和国民医疗服务诉讼委员会。三家互助责任保险机构在其名称中，都没有出现“责任保险”的字样，原因是这些机构不仅提供责任保险，而且提供包括法律咨询、辩护以及承担法律辩护费用和责任赔偿在内的全方位的医疗法律服务。虽然英国法律没有强制要求医生参加医责险，但是目前负责英国医生执业注册的医学委员会和牙医委员会，在医生执业守则中明确规定医生必须加入互助责任保险机构或购买商业责任保险。这意味着，无论是供职于公立医疗机构的医生、与卫生行政部门签约的医生还是私人开业的医务人员，都必须有医责险，这是他们执业的前提条件。英国互助医疗责任保险的特点是：第一，非商业性。即都是非商业的法人团体，其承担责任赔偿的资金来自会员所交纳的会费。所有资金全部用于责任保险以及小额的机构运行费用。第二，与商业保险相比，会员交纳的会费较低。第三，不拒赔。对于会员由于医疗过失而产生的损害赔偿责任，只要构成患者索赔依据的医疗过失发生时， 医师已经成为交纳会费的会员， 即使医师已经退休或当事医师已经死亡，患者针对医师或医师的遗产而提起的损害赔偿责任请求，医师互助责任保险机构都将给予赔偿。第四，效率高。医师互助责任保险机构从其会员医师中选出具有医疗责任纠纷处理经验的医师组成委员会，聘请医学、法律专家和保险精算师等专业人士，并与专业律师事务所建立长期的合作关系，成为处理医疗责任与纠纷的专业性机构，熟悉医疗卫生法律和医疗操作常规，从而擅长医疗责任纠纷的处理。

医责险在中国遭遇“姥姥不疼舅舅不爱”

1、大医院：把保费用于‘私了’，一般都花不完

北京的某三级医院院长赵强（化名）说道，医责险从2005年1月全面推行到现在，已经有十个年头。谈及成效，赵强有些无奈，作用还是有的，起码在发生医疗争议的时候多了一种解决途径，也为医患双方提供了缓冲带，但保费太高，限制条件又多，从经济上看，医院始终是亏的。由于保费与床位数、医生数和理赔范围挂钩，这家综合性的三级医院每年要向保险公司缴纳将近100万元。“如果医院自己处理医疗纠纷，把这些保费用于‘私了’，一般都花不完。”

2、小医院：一年也遇不上几次，还不如规范管理

由于医疗责任保险以往实施没有足够的强制力，许多原本就不宽裕的基层医院在权衡之后还是选择“敬而远之”。 朝阳区六里屯社区卫生服务中心院长刘运杰表示：“上保险是降低医务人员风险，缓解医疗纠纷的途径之一，如果资金充沛，花这个钱确实也有好处。”但“精打细算”的他很快又打消了这个念头，“像我们社区医院，本来主要承担的就是常见病、慢性病和公共健康教育，进行高风险手术的情况并不多。至于医疗事故，一年到头可能也基本遇不上，与其花那么多钱去买保险，还不如把精力和钱用在日常的自身规范管理和医务人员技术提高上，严格履行告知义务，提高医务人员的服务质量与服务沟通能力。”

3、医生：劳动价值都交给医院了，自己不掏保费

另外，医生也没有足够动力参与投保，尤其是公立医院，医生会觉得，我的劳动价值基本都交给医院了，即使不出风险，也没给我一个可观的相挂钩的收入，凭什么让我来掏保费呢？

应该说，在公立医院现行的薪资体系中，医生的薪资水平确实无法体现医生个人的劳动价值。这种薪资体现不改变，不让医生个人的劳动价值从自己的薪资上体现出来，我们有理由“鼓励医生个人投保”吗？ 如果投保仅仅停留在医院层面上，不能和每个医生个人密切结合，那么，医改大力推行的所谓医生多点执业乃至自由执业是否将成为空话？医生会不会被为他投保的供职医院进一步地“套牢”？国际上任何一个成功的医生个人投保的制度背后都是以医生可以支付的起为前提条件的，这种相互关联的机制在中国是可以分离的吗？

4、保险公司：连年亏损，难以为继

与医院对医疗责任险失望类似，保险公司对此的热情也是大打折扣。由于参保医院数量有限，风险难以实现有效分散，在自愿投保的情况下，还可能出现逆选择，最终只有高风险的医院或科室投保，这样一来，保险公司往往连年亏损，超出承受能力以后势必难以为继。

另外 ，经营医疗责任险需要大量的数据和周密的测算。同时由于它涉及的学科领域众多，且风险有特殊性，导致其风险控制、核保核赔等方面均不同于其他险种。即使在医疗责任保险发展比较成熟的欧美等国家，因医疗事故导致的医疗赔偿金数额直线上升，很多保险公司都因此而破产了。更别提我国保险业在这方面基础数据少、专业研究薄弱、经营经验不足了。

为何“淮南为橘、淮北为枳”？

保险学专家郝演苏对于医疗责任险的推进艰难有自己的看法。他认为，保险公司吸引客户扩大销售的动力存在，医务人员购买保险规避风险的愿望存在，而买卖不成，那内里的原因或在双方之外。淮南为橘、淮北为枳，不是树的毛病，是气候变了：

1、保险公司无力解决大量医疗纠纷。医疗过程属于高度专业的技术范畴，目前中国的保险公司不可能有能力判定医疗纠纷，最终还是要医疗行业本身出面解决。如果由保险公司来组建评定医疗赔偿的专家队伍，保险费率可能会高到任何一家医院都无法承受的地步，所以如果医院希望让保险公司来解决大量存在的医疗纠纷，那简直不可能。

2、缺乏独立的医疗事故鉴定机构。与许多发达国家不同的是，我国长期以来缺少一个独立的医疗事故鉴定机构(这既是医疗纠纷频出的原因之一，也是医疗纠纷出现后难以调解的原因之一)。在医疗鉴定过程中，医务人员既当“球员”又当“裁判员”，这种导致人们难以相信鉴定结果，所以即便是保险公司出面，也无法避免相互包庇的嫌疑。

3、理赔结果难以令人信服。缺乏独立的医疗事故鉴定机构，理赔和事故之间就缺少了必要的中间环节。一个不受信任的事故鉴定如何能够带来一个让人信服的理赔结果呢？如果大家对理赔结果有异议，人们期盼的保险缓解医患紧张关系的功能也就失去了基础，徒然把保险公司也拉入纠纷，境况不会改善。”

4、中国特色，医疗机构倾向于选择私了。出了纠纷，如果双方通过鉴定确认医疗事故，那么医院的颜面会受到比较大的伤害，而且还影响年终考核和评级，这都促使医疗机构倾向于息事宁人，选择私了。对此，被投保的保险公司即使愿意赔，也找不到赔偿依据。还有很多医疗机构，特别是大型医院，往往认为发生事故的几率很小，完全有能力自行赔偿，没有必要买保险。

5、权责分离，难以控制风险。某保险公司的专业人士表示，从之前试点的情况看，这种险没有市场，因为我国的医生还没有实现自由执业。以往的医责险，无论投保人还是理赔人通常都是医院，而发生医疗事故的是医生，权责不一致的情况下，很难控制风险，也极大地限制了医责险在医疗损害赔偿中的作用。

医责险如何才能走出困境？

尽管在医责险的推进过程中，医疗机构、保险公司等主要参与方都有着各自的困惑，但对于医疗机构来说，毕竟将医疗纠纷这一棘手的问题引向了院外；对于保险公司来说，未来的发展也蕴含着巨大的商机。在国家卫生计生委等部门的强势推动下，参与各方如何才能搁置争议、形成合力，让医责险落地生根？

1、建立独立的医疗事故技术鉴定主体。郝演苏认为，要想凭医疗责任险拯救医患关系，必须正视中国许多现实，不能随便拷贝国外的做法。比如，在美国等国家，绝大多数医生都是自由职业者，他们和中国处于依附状态的医生完全不同，为了赢得病人，他们必须有一流的技术水平，一流的服务质量，而信誉卓著的保险公司愿意为其承保，就是对其技术水平、服务质量的肯定。因此，他建议，如果希望医疗责任险能够带来奇迹，那么首先要为它发挥功效提供必要的条件，尤其是要设立一个独立于卫生行政机关之外的专门机构处理医疗纠纷，由具备一定资质条件的法医鉴定机构及执业人员担当医疗事故技术鉴定主体。

2、各方均应牺牲私利，贡献责任。在中国医师协会法律事务部主任邓利强看来，当前，医责险面临的最大难点在于各方的认识问题，对于保险公司来说，总归是想赚钱的；对于医院来说，总想少缴费、多赔付；对于医务人员来说，既然是医疗机构承担保费，总感觉和自己关系不大。要实现医责险健康发展，邓利强认为，参与各方不能仅仅算钱，而应该站得更高一点：对保险公司特别是国有保险公司来讲，不能仅仅为了营利，还应该有为解决医患纠纷出一份力的社会责任感。医疗机构也应该认识到，赔付是一个方面，医责险的主要作用和目的是为了化解纠纷，最终建立起一个维护医疗秩序、构建和谐医患关系的风险分担机制。随着人事制度改革的推进，医生逐渐从单位人转变为社会人是大势所趋，医师多点执业全面放开后，医生个体面对医疗风险毕竟是脆弱的，因此，不能总认为参保只是医院的事。

3、需要政府的强制力作保障。原天津市卫生局医管处处长葛乐认为，要实现纠纷调解和保险理赔无缝衔接，光靠制定规则不行，仅靠参与各方的自觉自愿也不够，还需要相关部门的强制力作为保障。比如，按照要求，医疗机构都要参加医责险，但由于嫌保费高、自认有风险控制能力等原因，也有医疗机构出现过不愿续保的情况。为了避免更多医院被“传染”，我们就要盯着医疗机构按时续保。政府为守住底线设定了罚则，医疗机构一旦突破这道“红线”，将会遭受医疗机构党政主要负责人免职免责、医院降低等级、与政府有关的所有财政投入一票否决等严厉处罚措施。

4、地方政府统一认识，分清职责。作为独立于保险公司之外的第三方，江泰保险经纪股份有限公司副总裁原越认为，医责险说到底是一个聚千家之财、消一家之灾的事情，对于医责险的意义，地方政府普遍存在认识不足的问题，没开展的地方各个部门相互推诿，都不愿意牵头，一旦形成规模，又都认为应该归自己管理。因此，地方政府应该形成一个统一认识，各部门应该分清自己的职责。

各国医责险制度的发展都经历了迂回前进、不断调整的过程，而我国目前正在逐步推行的医责险制度亦会如此。医责险虽然不是解决医患关系的万能药，却应该成为中国医生得力的执业帮手。对医患双方关系的缓解必有积极作用。期待着“医责险”能尽快走出“姥姥不疼舅舅不爱”的困境，落地生根，让它与调解机制等手段相互配套、相互支撑，真正地帮到焦虑和风险中的中国医生！

(环球医学编辑：贾朝娟 )