医强险为医生“强制”了什么？

随着医患关系紧张的不断加剧，作为化解医患纠纷和维护医患双方共同利益的重要工具，医疗责任保险（下称医责险）的功能一再被强调。今年初，中国保监会主席项俊波称，2014年要推进医疗事故强制责任险（下称医强险）。近来，由中国医师协会牵头推出“国家版”医强险，并于6 月在深圳地区15 家公立医院试点推行。那么，医强险是否已成为中国医改的大势所趋？实行医强险后对医生执业环境会带来哪些变化？是否会触动医生的切身利益呢？

中国的医责险制度

我国从1989 年开始出现医责险业务，90 年代中后期一些省市相继正式建立医责险制度。至2014年，中国医责险的覆盖面仍然比较低。据不完全统计，仅有3万余家医疗机构参加了医责险，覆盖率不足10%。其发展存在较大困难。据专家介绍其特点和原因主要有：

1、强制性不够。非法律意义上的强制保险，多为地方政府通过政府文件强制推行医责险。医疗机构实际上仍可以选择不投保。而选择性投保产生的高经营风险可能迫使保险公司退出该业务领域；相反，保险机构专保执业风险低的大型、高等级医疗机构，拒保执业风险相对较高的小型、基层医疗机构也将最终会侵蚀医责险的基础。

2、保险服务吸引力不够。多数地方医疗责任险适用范围狭窄，仅在城市、在大型医疗机构推广，多承保案发概率较小的医疗事故，很少承保高发的“医疗差错”。保险费率可能高于医疗机构可能的赔付额。保险期限过短，不能充分满足医疗机构转移赔偿责任的需要。一般仅负责理赔而不负责风险预防。

3、医责险立法缺位，保险企业对涉足医责险业务缺乏信心。由于投保和承保的法律条件不完善；政府命令和政府文件的规范性和稳定性不足；医疗损害赔偿案件处理实行“双轨制”，常难以对医方责任之有无及大小进行法律评价，从而降低了法律责任的可预见性。

4、医疗机构不愿投保。多数医疗机构为规避因医疗损害而产生的行政责任、声誉损失和其他不利影响，希望能私下赔偿，而保险企业不认可私下赔偿行为，因此医疗机构宁愿不投保。有些大型医疗机构有较强的经济能力自行赔偿，多认为没有必要买保险。还有一些医疗机构认为医责险服务应包括医疗纠纷的处理，而医责险制度本身不具有纠纷调处内容。

“医强险”或将融入解决医疗纠纷的主流模式

今年5月，国家卫计委、中央综治办和司法部联合在天津市召开全国医疗纠纷人民调解工作现场会。卫计委主任李斌在现场会上要求，医疗纠纷预防与处置要坚持打防并举，积极构建以人民调解为主体，院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合、相互衔接的制度框架，建立和完善具有中国特色的“三调解一保险”医疗纠纷预防和处置体系。

李斌提到的“三调解一保险”的制度设计中，“一保险”即为医责险，这种将保险与调解相结合的模式，已先后在宁波、天津、北京以及海南省进行了探索

2008 年，宁波市下发政府令，医责险在宁波范围内全面铺开。保监会材料显示，宁波市在研究建立医患纠纷预防和处置体系中，首当其冲构建了较为完整的保险服务制度体系。确立了由人保、太保、大地、平安四家保险公司的宁波分公司组成的共保体，所有在宁波的公立医疗机构均参保；扩大了理赔范围并提高了理赔限额，三级甲等医院医疗纠纷个案和累计最高理赔额限额分别为100 万元和500 万元；建立起医疗纠纷理赔处理服务网络，为医疗纠纷处置提供强有力的专业技术咨询服务；在赔付方式上，变被动“报销”为主动“支付”，理赔处理机构在5 个工作日内主动向医院支付赔款。该制度仅实施一年，宁波市医院因为医疗纠纷被打砸的现象明显减少，绝大多数医疗纠纷经理赔处理人员引导后都能自觉转移到院外处理。2008 年，宁波市医院被砸和医务人员被打数与实施前的2007 年相比分别下降30%和67%。人保财险执行副总裁王和向记者介绍，该制度设立至今，累计受理纠纷4740 起，调处4099起，纠纷金额从7.7 亿元下降到1.7 亿元，医院和患者的满意度均在98%以上，最重要的是医患纠纷特别是暴力事件大幅度降低，“医闹”现象基本杜绝。医患纠纷的“宁波解法”可谓卓有成效。

近日，深圳公立医院“医强险”试点进入实质性启动的招标阶段，试图为中国“医疗执业险”铺路。深圳市卫计委将通过购买服务方式委托医师协会在开展试点，年内推广至全市所有医院。

这一试点将在深圳市人民医院、北大深圳医院、深圳市第二人民医院、深圳

市儿童医院等15家医院推行。谁来付，付多少，怎么赔，都成为本次试点的核心问题。据悉，此番强制医疗责任险由深圳市卫计委下属的深圳市医师协会直接参与投保，而投保资金从医院的风险基金中拨付，被保险人则是各家医疗机构。相当于深圳市医师协会投了“团险”。

与之前公布的制度设计不同的是，此次试点未要求医师个人购买责任险。深圳的“医强险”方案中，15 家公立医院的首年保费初定为医院上年度医疗收入的2%-2.2%。，约计2000 万元，单次医疗事故最高保额为120 万元，而总计最高保额达到1 亿元，费率为20%。承保范围相较之前的商业医疗责任险扩容不少：除既有的主险，即医疗事故损害险，还涵盖了八个扩展责任，包括无过失赔偿、输血事故医疗责任、延误抢救事件、外请医务人员责任险、准临床医师责任险、设备厂家、药商、供应商责任险等。还有两个附加意外险，一个是医院场所责任险，比如发生火灾或基础设施故障原因造成的医疗事故。另一个是执业暴露，比如放射科医师会发生放射病危险、伤医事件等。

此前深圳市卫计委曾就此进行立法民意调查，调查的数据（样本覆盖全市10 个区6070 名市民和93 家各类医疗机构的4514 名医务人员）显示：医务人员支持购买医责险的比例为88.44%，市民支持率为70.38%。

深圳市医师协会副会长王天星介绍，“调研过程中几乎把所有能想到的风险都涵盖进去了。”他同时介绍，一些财险公司此前已有相对成熟方法，但其实施的方式是同每一家医院谈判，测算每家床位数、人员数并最终测算费率。这样就比较复杂，所以我们希望第一年取统一的费率，之后根据风险程度再调整。这一费率的计算是根据2010 年到2012 年深圳市公立医院赔付金额占医疗收入的总体比例核定的，当时测算出来是1.8%-2%。费率定高些则是考虑到之后的费率浮动和医院未计入的医疗欠款。

医师协会将成立“医疗责任保险处理服务中心”，代理试点医院及其医师处理医患纠纷和医责险索赔事务，包括：①对医疗事件进行调查取证和专家评估；②代理试点医院及其医师与患方协商；③代理试点医院及其医师参加医患纠纷的人民调解和卫生行政部门的调解、仲裁、诉讼；④代理试点医院及其医师向保险公司办理医责险索赔事务。保险公司设立专门的医责险理赔部门，与服务中心合署办公，共同处理医责险理赔事务。

保险公司依据服务中心代理试点医院处理医患纠纷后的法律文书，包括双方自愿协商签订的协议书、医患纠纷人民调解协议、仲裁裁决书或调解书以及法院民事判决书或调解书，确定赔偿责任，直接向患方支付保险赔偿金。保险公司对未经服务中心处理、医院自行与患方达成的赔偿或补偿协议确定的责任，不承担赔偿责任。

医师协会还将为会员建立医疗风险数据库，建立医疗风险标准化评估体系，对医疗风险状态进行监控与评价，指导会员改善和控制医疗风险；并为执业医师建立执业风险档案。数据库将为改进医疗服务和医强险费率调整提供双向支持。

“医强险”强势而来，各方观点不一

医强险是强制性的医疗执业责任险，常被比作为医疗界的“交强险”，欧美等发达国家均实行强制性医责险。在美国，医院和医生都必须分别购买医责险，美国医生年平均收入约20 万美元，其中约1.5 万用于购买医责险，也就是相当于其年收入的7.5%；而在英国，则由政府投保医疗责任险。而对于本轮医改中“医强险”的“强势来袭”，各方观点也不尽相同：

支持的观点

站在和谐医疗的高度，医强险是一种制度补缺，很有必要，主要体现在：

1、让医疗事故鉴定走向公开和透明，从根本上化解医患矛盾，提升医疗公信力。当下的医疗事故认定，虽然遵循公开、公平原则，由于未能摆脱“长辈鉴定孩子”的模式，让上级医疗行政部门鉴定下属医院，两者存在太多的利害关系、从属关系，医政部门总会出现变相袒护，搞“人情鉴定”，让患者的知情权和公平诉求成为空谈。因此，凡是出现了医疗事故，有的患者不会选择“事故鉴定”，而会选择“医闹”，以至于“医闹”成了解决医疗事故和纠纷的常态，“大病大闹，小病小闹”，屡试不爽，加剧了医疗秩序的混乱，让医疗公信力不断降低。实施医疗事故强制险后，只要构成了医疗事故，医院将赔偿风险和责任转嫁给了保险公司，医疗行政部门在医疗事故鉴定中的相互袒护等不良心理，就卸了下来，敢于、愿意进行公平公正的鉴定。让医疗事故受害人得到公平的鉴定结果，患者对医院和医生的对抗心态，就有望得到极大化解，从根本上修复医疗公信力。

2、让医院管理者的“事故麻痹感”、“生命敬畏感”得到真正的唤醒。医疗事故责任险早已经被列入改革范畴，可不少医院仍然不太喜欢。如北京市有179 家二级以上医院，参加医疗责任保险的只有12 家；河北省有医院4500 多家，投保率只有10%左右。不管因为什么样的理由，该实施的保险没有落实到位，总有“生命敬畏感”流失的嫌疑。因为医疗注定是一个风险行业，即使是医术再高明的大夫，也不能保证不出一丝差错，尤其是外科、妇产科等高风险科室。为了增加医疗稳定性，哪怕是保险赔偿额度不够高，有1%的赔偿和保障可能，也要参加医生责任保险，增加更多的保障，比如目前美国的医疗责任险的理赔率在80%以上，最高赔偿额超过百万美元，而医疗纠纷发生率仅为7%。所以，推行医疗事故强制责任险，统一参保认识，积极给医生参保，有助于提升生命敬畏感以及医疗安全感。

3、提升医务人员的职业敬畏感，以更为从容的心态和精神，为患者真诚服务。因为医患关系紧张，医疗行为中常常出现“过度保护”心态，有风险的项目就不去做，容易引发纠纷的问题就及时回避，甚至对疑难问题、突发事件或急诊状态，不予处理，“大病小治、重病轻治”，如此一来，医生自我安全系数提高了，却让患者承受了巨大的风险和隐患。有了国际通行的医疗责任保险绳，医生的后顾之忧得到了保障，出现了医疗事故，只要没有过失，就不用承担赔偿责任，医生有了“定心丸”，就可以排除杂念，全身心投入到诊疗行为中，按照本然的医疗规律救死扶伤、知难而上、不断创新，促进医学水平不断发展，让患者的安全得到最大保障。

总之，支持派表示医强险是双赢举措。医患双方接受调解，能及时维护患者的合法权益。而且，这种保险对医院或医生也是一种保护，有助于减少医患纠纷，减轻医院和医生的职业风险。

反对观点

虽然“医强险”初衷是要使医患双方都受益，但医疗活动的责任认定比起交通事故的责任认定要复杂得多。目前国内医改各方面的条件也并不能支撑医责险的良性运转，简单地套用“交强险”的模式强制实施未必会产生积极效果。“强制”的结果还很可能出现新的腐败和权利寻租。

一家医院的医务科负责人称，医疗事故责任险属于商业保险，而且对于医院来说能用上的机会不多。目前如果出现医疗事故，患者损失由医院承担。

一位胸科医院副院长表示：医疗事故强制责任险是由医院买单参保，保险公司赔付，同时获得一定收益。根据规定，当发生医疗事故，只有医院或医生存在过错这个前提时，由医疗责任险来赔偿受害人。可后来政府为了减少医疗纠纷，要求即便医方没有过错、但出现意外伤害情况，也要赔偿。如此，保险公司一年赔偿的越来越多，就要求医院或医生第二年缴纳更多的保险费，以保证盈利。到后来出现一种结果，即医院缴纳的保险费，比赔偿给患者的额度还要高，这完全颠倒过来了，责、权、利不统一，呈现一种“叫好不叫座”的状况。

如何控制保险公司在赔偿和保费之间的微小盈利，仍是一个需要探索的机制。而医院交的保险费，比赔偿给患者的额度还要高则会造成保险基层的崩溃。而且发生医患纠纷后，患者的第一反应还是找医院。医院在不能自主调整诊疗收费的前提下很难承受，这样的强制险医院和医生根本无从受益。

也有人认为，此次试点保费由医院从医疗风险基金中开支，未要求医师个人购买责任险。看似未增加医生本就不高的收入负担，而实际上是羊毛出在羊身上。也不利于医生个人执业行为的良性发展。医院应该考虑将这部分资金直接放权给医生个人。国家可以规定强保，但医生有根据自己的业务水平和风险度评估选择不同层次商业责任险的权利。然而，这种类似于美国医生的做法在当前体制下恐怕很难实现。因为我国《侵权责任法》明确规定，医师并不是承担赔偿责任的主体，其执业行为所导致的赔偿由所在医疗机构承担。

医责险在国外之所以已经成为现代医疗服务体系不可或缺的部分，其成功并不在于形式上或经济赔付上的强制性。更重要的则是强制实施后的效果。即，能否强制性地为医生在执业过程中创造风险意识与医疗本然救死扶伤追求的完美结合。即将在中国推开的，由医院风险基金支付的这种强制“团险”对医院层面的这种结合或许会产生积极的影响，而对于医生层面的作用究竟有多大？能使医生摆脱目前医疗环境中尴尬的处境吗？我们拭目以待。