目前公立医院推行的仍然是科主任领导下的主诊医师负责制，事实上，预期效果都是大打折扣的。这除了由于医院体制惯性和行政因素外，最主要还是一些医院领导者自身缺乏临床知识和是非观念，不能说服科主任放下权力实施主诊医师负责制这种扁平化组织。医院主诊医师负责制不能有效地实施可能的缘由为：一方面主诊医师不能被赋予人事和经济权力，使主诊流于形式；另一方面医院一些主诊医师胡作非为，滥用技术害人，更使主诊医师负责制度背上恶名。

主诊医师负责制

主诊医师负责制普遍定义为：由1名Attending（具有副主任医师以上资格）、1名fellow（主治医师以上）、1名resident（住院医师）组成的医疗小组（medical team）全面负责患者从门诊、到住院、手术、会诊和随访的全诊疗过程。但中国现有医师职称晋升制度的弊端，很容易造就一些医术平平、却擅长发表论文的高职称医生。其实这也是一种传统行政管理模式的妥协，这种妥协会使实际临床效果大打折扣。

切实实施主诊医师负责制，意味着挑战传统的医师评价体系。主诊医师负责制的实质是一种凸显医院组织扁平化的落地方式，主诊医师小组在科主任充分授权下，能够实现更高的专业化效率。譬如，从医疗实践来看，主诊医师负责制可充分实现医疗行为主体权、责、利的统一，既可让每位主诊医师看到责任和利益所在，又可驱动主诊医师在践行自身价值和保障自身利益过程中实现学科发展，让患者最终受益。主诊医师负责制是将知识转化为价值过程中资源要素的重新组合。国内切实推行主诊医师负责制意味着挑战传统的医师评价体系。

主诊医师须具备五个条件

1、医院的重点学科

2、副高（三年以上）或资深主治医师（五年以上），一般在亚专科方向有所建树，适合打造亚专科或专科疾病品牌）

3、年龄在35-45岁；（年富力强，具有开放心态、积极思维、创新动力和培养潜力）

4、医患沟通好

5、具有合作意识和团队意识

主诊医师（Attending physician）的角色作用是对患者的诊疗全面负责，也对其团队成员（包括住院医师，专科训练医师）的医疗行为负责。通常主诊医师的培养要经历住院医师（residency）和专科训练（fellowship）两个阶段，不同专科时间不同，大概要花费6-10年不等，有的亚专科需要时间更长。国内已有独立行医的主诊医师（如张强医生团队），签约医院为其转诊的患者提供诊疗设施（检查、手术室、住院）和团队配合（住院医师、护士、麻醉师、医师助理包括临床药师等），这些主诊医师会亲自到医院，为自己转诊的患者提供服务。

主诊医师价值链

医疗决策者：不论是门诊患者还是住院患者，其诊疗方案的制订和决策均由主诊医师负责；

服务推动者：不论护理人员，还是医技科室，都是在执行主诊医师的诊疗思路和医嘱；

关键责任人：主诊医师的知识、技术、能力和领导力直接关系到疗效和质量，所谓人命关天、自然责任重大；

服务总导演：以患者为中心，实现从门诊、住院、手术、出院、随访等服务的连续性；并且在医疗数据标准化程度和共享机制不完善情况下，主诊医师负责制能够保证患者数据的一致性、连贯性和完整性；

医患关系缔造者：虽然主诊医师不一定是陪伴患者时间最长的人，但主诊医师是医患关系缔造者，也是与患者建立信任的最关键因素。

实施主诊医师负责制的实用意义

传统主诊医师负责制就象普通军队，虽然兵种清晰，层级分明，基础作战单元以旅/团为主。然而，这种机制下许多医生，10年前和10年后的医疗水准，几乎无异。而创新主诊医师负责制更象现代化的美军，由于信息技术发达，基础作战单元日趋扁平化，以特种部队（介于排和连的编制）为主，纵观美军最近几年的行动，无论是抓萨达姆，还是刺杀本拉登，都是由五角大楼直接指挥特种部队完成的。现代化的主诊医生负责制也是一样，虽然不乏诊疗技巧高超的医生。但是，实施了主诊医师负责制，就会 懂得“Why to do"比“How to do”更重要。低水平重复，无法造就尊重医学价值、尊重医疗规律、尊重医学人才的价值观和医院文化。唯有通过提高医疗技术和服务价格，调整收入和成本结构；实行绩效评估和激励政策，参考KSF价值评估思路、结合医生个人发展和医院阶段性目标以及可持续发展战略制定相关政策。应用横向协作机制，打造团队之间“平等、尊重、信任、合作、分享”的文化，以防止主诊医师负责制带来的“单打独斗”的副作用。

实施主诊医师负责制如同现代化军队的变革，作战单位已经开始从“师”变成“旅”，作战的能力却增强的很厉害，未来的方向是，作战单位有可能从“旅”直管“营”，去除“团”一级，还要缩小成“排”、“班”。班长或许就是“少将”或“少校”。因为一个班的火力配置很强（巡航导弹、飞机、航母……），实在没有必要大部队作战。在这里“班长的战争”的理念应该这么来看，大规模人员作战很笨重，缩小作战单位，更加灵活，综合作战能力提升了。这也应是今后主诊医师负责制改革的奋斗目标。“班长的战争”，强调授权，精细前方作战组织，缩小后方机构，加强战略机动部队的建设。划小作战单位，不是指分工很细，而是通过配备先进武器和提供重型火力支持，使小团队的作战实力大大增强。

实施主诊医师负责制，在医院管理上，采取医生委员会制度，充分保障医生群体对医疗专业事务的自主决策权，委员会由医疗全体医生、资深临床药剂师、资深检验师等组成。医院对于医生的考核，主要集中于医生是否采取了目前公认的诊疗方法，以及诊疗过程是否让患者满意两方面。对每个病人的看诊时间至少是20分钟，可以让医生更详细了解病人的病情和生活习惯，可以更有效地进行诊断。

（作者：郭俊，主任医师、民营医院院长）