病历是判断医生对患者的诊疗是否有错的重要证据，书写要求工整。如因病历潦草影响鉴定，法庭将推定由医疗机构承担责任。医院对医务人员病历书写应进行监督检查并纠正。病历完成后、特别是为患方复印后应保持原样，不得篡改，以免加重医患双方矛盾。医院应严格病历管理制度，完善封存程序，不得改动病历原件。下面我们列举两个案例强调病历管理的重要性。

案例1：字迹潦草 医院赔偿40余万

2012年12月27日，2岁的小伟（化名）因发热咳嗽伴憋喘，3次由父母带着到某三甲医院门诊就诊，后因病情加重入院。2013年1月11日，小伟在该院去世。小伟父母为证明该医院存在诊疗过错，提交了小伟的病历手册，并索赔医疗费、死亡赔偿金81万余元。

因该病历字迹潦草，尽管司法鉴定及审判人员花费了大量时间和精力核对病历，但仍有部分内容难以辨认识别。最终，在缺失病历是否对患儿死亡产生实质性影响无法确定的前提下，鉴定结论为医院存在过错，该医疗过错与小伟的死亡存在一定因果关系，参与度为10%~80%。

最终，北京市朝阳法院判令该医院承担45%的赔偿责任，赔偿原告40余万元。

案例2：医方篡改病历 医院判赔10万

2008年1月2日至29日，73岁的刘老太因慢性阻塞性肺病入住某部委医院呼吸科，2月6日至3月25日在该院ICU病房治疗。2010年1月15日，刘老太在另一家医院因抢救无效死亡。因认为该部委医院诊疗过错，导致刘老太病情加重以致死亡，家属诉至法院索赔81万余元。

该案审理中，刘老太家属和医院分别向法庭提交了病历复印件及原件。而原件因系热敏纸打印，字迹消退。患者家属指出病历复印件与原件不一致，部分病历在患方复印后，医师签名由原来的一人增至两人，医方擅自修改病历。

朝阳法院审理后认为，病历原件因纸张导致内容模糊不清，医生在为患者家属复印病历后又擅自改动病历，导致医疗鉴定难以进行，医院应对此承担责任。最终酌定医院赔偿原告10万元。

“天书病历”也是种病

网上曾热传一份“天书病历”，全文看上去就是许多“竖条”组成，经多名医生、药师辨认，均无法得知正确内容。网友们更是猜测纷纷，有人笑说，这不是摩斯密码么？

不知听此戏谑，摩斯密码的发明者会不会暴汗如雨——在和平年代，摩斯密码的精神居然还能被运用于医学界，医生就像搞地下情报工作似的，将病历写成一份“密件”，无论学识多渊博的患者，在病历面前也得成睁眼瞎，现在甚至到了连同行都无法破译的程度，摩斯密码的精髓可谓是在医学领域发扬光大。

由原卫生部修订的《病历书写基本规范》自2010年3月1日起实施，为何今日“天书病历”还是不能绝迹？有护士透露，以前的医生都写的是拉丁文，现在普遍写汉字，还是好认些。尽管此话说出了规范实施的一些微效果，但也透露了一个信息，为了做好“地下情报工作”，医生还真舍得花本，连拉丁文都学上了，如此处心积虑，究竟为了什么？

让人难以辨认，无非是想掩盖内容：处方上的药品和病人的病情。

“天书病历”反映的也是医院的一种病症——被利益蒙蔽双眼，忽略医疗本质。一堆“带病”的病历，最终也会让医患关系走向病态。

(环球医学编辑：丁好奇 )