通常认为，膝关节骨性关节炎是一种长期的磨损、退化性疾病，应尽量少活动，特别是关节疼痛的患者，就更不愿意活动了。然而，近来的研究显示，活动通过一种特殊的机制，也能给骨关节炎带来获益，不过运动强度大还是小更好，尚且未知。
 
2023年2月，瑞典和挪威学者发表在《Ann Intern Med》的一项随机对照、多中心试验，对膝关节骨性关节炎患者高强度与低强度运动疗法进行了比较。
 
膝关节骨性关节炎 运动疗法的最佳强度有待确定
 
膝关节骨性关节炎是一种常见疾病，可导致长期关节疼痛、膝关节僵硬、功能下降、生活质量（QoL）下降和请病假。首选疗法是运动，临床指南和系统评价中均有推荐。运动医学疗法（MET）是20世纪60年代在挪威发展起来的，运动基于自定步速的原则，患者与理疗师一起设定运动强度。既往发现，长期肩峰下疼痛合并髌股综合征患者，高强度MET比低强度MET可更有效减轻疼痛，但无法确定能否给长期髋关节骨性关节炎患者带来更多疼痛缓解和功能恢复的获益。
 
运动强度可用类型、强度、持续时间和频率以及运动总次数这些特征来描述。文献中描述和报告的运动内容差异很大，很难确定最佳运动强度。在MET中，运动强度可以表示为运动的负荷和速度，运动持续时间包括每次训练的总时间和干预期长度，频率指的是动作套数和重复次数，也指每周治疗次数。
 
本研究中，组间强度在运动次数、组数、重复次数和每次训练的总运动时间方面有所不同，而运动频率和干预期相等。
 
在大多数针对健康个体和患者群体的研究中，如糖尿病患者和心血管疾病患者，较高运动强度与生理变化、体能和表现改善存在明显正的强度-反应关系。相比之下，肌肉骨骼疼痛患者似乎涉及不同的机制，至于强度-反应关系，既往研究结果不一致。
 
随机对照研究：高强度运动多数结局不优于低强度
 
发表在《Ann Intern Med》的该研究，在长期症状性膝关节骨性关节炎患者中，比较了高强度和低强度运动疗法对膝关节功能、疼痛和生活质量（QoL）的影响。
 
这是一项在项瑞典和挪威初级医疗卫生机构开展的多中心、随机对照、优效性试验，在干预后12个月内多次随访。
 
189名诊断膝关节骨性关节炎且有疼痛史和膝关节功能下降的患者，被分配至高强度治疗组（n=98；11次运动；70～90分钟）或低强度治疗组（n=91；5次运动；20～30分钟）。
 
根据MET原则为患者定制运动计划。在理疗师的监督下，每周进行3次全身（有氧）、半全身（多节段）和局部（关节特定）运动，为期12周。
 
在3个月干预期内，每两周测量一次膝关节损伤与骨关节炎结局评分（KOOS），干预后6个月和12个月再次进行测量。主要终点为干预结束时（3个月）各组KOOS评分的平均差。次要结局包括疼痛强度和QoL。比较各组间主要和次要结局具有最小临床重要变化患者比例。
 
随时间推移，两组均有所改善，但在大多数比较中，高强度治疗没有任何获益。一个例外是治疗结束和6个月随访时，运动及娱乐功能的KOOS评分高强度治疗更优。在6个月和12个月时也观察到较小QoL获益。
 
该研究的局限性在于，没有不运动对照组。
 
因此，在大多数结局上，该研究结果不支持高强度运动优于低强度运动。然而，高强度运动对膝关节功能评分中的运动及娱乐以及QoL有较小获益。
 
运动或是一种认知治疗
 
尽管两组主要和次要结局都有所改善，但该研究结果不支持高强度运动优于低强度运动。值得注意的是，大多数变量在数值上都倾向于高强度组，但无统计学或临床意义。低强度运动组的依从性近乎完美，但高强度运动组则略低。未报告任何不良事件。
 
本研究缺乏强度-反应关系，与既往一些研究相矛盾，但与针对疼痛情况的系统评价和最近的膝关节骨性关节炎研究的结果一致。另一方面，与既往研究进行比较存在问题，因为本研究中，高强度和低强度运动差异是由运动次数（11 vs. 5）、组数（3 vs. 2）、重复次数（30 vs. 10）和运动时长（70～90 vs. 20～30分钟）定义，而其他研究则是由强度水平、治疗期长度或随时间推移的频率定义。
 
本结果可能可以用疼痛治疗的其他非生理概念来解释。在这些概念中，疼痛被视为一种稳态情绪，并受到神经系统改变的影响，包括外周和中枢敏化，而非组织有变化。心理因素，包括遭遇灾难、焦虑和抑郁，在局部和中枢神经系统敏化过程中也很重要，运动和轻度体育活动能给这些因素带来积极影响。因此，慢性疼痛时使用运动疗法，应视为一种认知治疗，目的是调节疼痛感，从而调节患者对疼痛的想法和感受，而非增加肌肉力量和耐力。
 
安慰剂效应也不应忽视。一项既往研究发现，安慰剂与运动疗法一样有效。本研究中，在12周的干预期内，高强度和低强度之间缺乏差异，这可能是由于安慰剂效应所致，因为所有患者每次治疗都受到理疗师的密切监督。患者受到关注以及与理疗师沟通，或能稀释治疗结束后与运动相关的强度-反应的可能机制，且当没有这种关注时，这些机制可能显现出来。
 
总之，该研究为运动强度对膝关节骨性关节炎结局的影响提供了证据，并提供了新的重要信息。
 
 
 
（选题审校：门鹏  编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
 
（专家点评：效果与个人对于运动的主观意愿有关，高低强度的效果评价应考虑到个人意愿的影响。）