2014年，福建三明市医改的一系列举措让三明医改名声大震。“三明模式”逐步成为全国医改的“明星”。“最近外地来考察的，一拨又一拨。”三明市副市长张丽娟说，大家都冲着“医改”而来。截至今年，三明医改实行已经将近三年。三年中，三明医改究竟给我国的医改以及医药行业带来哪些启示和冲击呢？

不得不进行的改革

三明经济欠发达，12个县（市、区）中有10个是省级困难转移支付县。作为福建的老工业基地，三明担负大量离退休国企职工的社会保障任务。

目前，该市在职职工与退休职工人数比为1.971，职工医保供养比率远低于福建省划定的风险线3.51。2009年，三明市职工医保开始收不抵支，仅2011年就出险8000多万元。

不断攀升的医疗费用成为压在三明市的一座“大山”，医改成了不得不选的路。

2012年，三明市提出“建设靠政府、运行靠服务”的思路，在全市22家公立医院推进全面改革。

三明医改可以总结为“一体两翼”模式：“一体”是破除以药养医机制，“两翼”是理顺公立医院院长和医生激励机制、加强政府对医院管理和监督。

对县级公立医院院长实行市卫生局和县级政府双重管理，并由“三明市深化医药卫生体制改革领导小组”进行统一考核评价，按年人均30万元核定22家公立医院院长年薪水平，薪酬由市级政财承担。医院医技人员实行初级、中级、副高和正高四个等级年薪制，所需资金由医院负担。同时，改革方案建立了5大类34项的考评体系，分别从医院服务评价、办医方向、医院管理等方面对院长进行考核，连续两年不合格者，将予以免职。

三明还把全市12个县（市、区）作为一个诊疗区域，鼓励本市各医院开展竞争。“无论在三明哪个地方，都可以就近选择医院，而不用考虑报销问题。”三明市卫生局副局长于修芹说。

精髓：政府主导

“三明模式”其实亮点不少，“三保合一”、院长年薪俸制等等。但“三明模式”最重要的是回答了“如何政府主导”。

新医改到底应该由“政府主导”还是“市场主导”一直有争议，而坚定的医疗卫生的定位是公益事业，改革就应该由政府主导。

但政府主导并不是仅仅看政府投了多少钱，而是如何破除公立医院旧的创收趋利制度，建立一个新的制度。在公立医疗体系中，给医生的激励就是让他怎样以最少的钱给老百姓看好病。

公立医院改革是改政府，不是改医院。而三明医改，现在看来，最核心的就是破除旧的制度、建了一个新的制度；它的精髓就是真正落实了政府主导。

良性收入结构

在许多关于三明医改的数据中，最引人关注的，是医院收入结构的变化。医院的医务性收入占比从改革前2011年的43.11%，上升到今年1~8月的62.78%，而药品和耗材收入占比则从5556.89%下降到37.22%。其中，药占比更是低到了27.75%。

这才医院发展的正确方向。长期以来，医疗服务的价格是扭曲的，医生的技术、服务是不值钱的，要靠检查靠药品靠耗材赚钱。而三明医改的一系列政策，如“零差率”、“限价采购”“重点监控”等挤掉了虚的药价，作为补偿之一，则大幅提高了医疗服务价格。

以前三明的医院靠卖药收入100元，实际利润可能是15元，但如今100元的医务性服务，实际利润就可能是100元。收入的含金量大幅上升，而且反映了医生的价值。

与三明市县及以上公立医院的情况成对比的是，改革没有涉及的基层医疗。数据显示，三明市基层医疗机构2014年1~8月的药占比依然有54.56%。三明的改革是县以上的，没有动基层，这个对比正好反应了改革的效果。

只砍药价就够了吗？

尽管从数据上看，三明医改中“砍药”以及提高医务性收入使得目前医改呈现良好的局面。但有专家认为，三明医改损害了医药企业的利益，医院医药收入的占比下去了，然而药企的销售额也下降了。据业内人士表示，三明医改之后，当地的药品零售下降近一半之多。假设全国都推行三明医改，那么可以想象的是，哀鸿遍野将是医药企业的一片惨象。因此，在制订医改政策的同时，绝不能将医药企业的需求排除在外。

做法很好，但学不了

三明市公立医院面临着陷入“改革孤岛”的压力。一是出现部分药品无药可配的窘境；二是面临医生尤其骨干医生人才流失的困扰。财政部去年专门派出调研组赴三明进行调研，调研报告中提到，“三明模式”的医改让某些利益方受损。

这些阻力内部与外部均有，当地相关人士透露：“三明市挤压了药商尤其是药品流通环节的利益，导致药商有意绕开三明市场，造成部分药品无药可配。有的药商还利用各种关系给政府施加压力。”

此外，年薪制给医生、医院既带来了动力，也带来了不少压力。一位医生说：“考评制度很严格，如平均住院费用、基本药物使用、检查化验费用的比例等每一项都有明确规定。大家每天都担心着自己负责的病人的指标超出。”

“实力强的欢欣鼓舞，实力差满是担忧。”当地一位县级医院的院长说，实行药品零差率销售后，政府没有补偿，仅今年上半年医院就减少了113万元的收入，“对于实现年薪制的上限，大家连想都不敢想，即便是按70%发放，医院也拿不出这笔钱。”“三明本就是山区，医院如果经营得不好，职工收入与同级别医院的收入就会拉大。”该院长的担忧不无道理。

在三明医改中，“政府强有力的控制”是其突出举措。但遭遇质疑的是，“市场机制鲜有踪迹”。6月中旬，国家卫计委、财政部在三明联合召开“城市公立医院综合改革试点座谈会”。会后，张丽娟说“一些前来考察的代表了解情况后直言，我们的做法很好，但他们学不了，也没法学！”

只在决策者一念之间

“三明医改”能否趟过“深水区”是一个问号。

值得注意的是，7月中旬，国家卫计委药政司在三明举办药品采购政策培训班，药政司司长郑宏在培训班上指出，要坚决纠正医药购销领域不正之风。该培训班在三明的举办，让业内人士不禁猜测，“三明医改的压力大，上级有关部门前来释压。”

事实上，三明医改，颇受国家卫生、财政部门的认可倒是事实。

就在6月中旬的试点座谈会上，国家卫计委体改司司长梁万年就表示，“三明医改趟出了路子，具有借鉴和推广意义。”

财政部的调研报告也建议，尽管三明医改时间不长，相关措施还需要进一步完善，但改革的出发点、原则、大方向无疑是正确的。因此，应将三明市“三个回归”、“三个依靠”、“三医联动”改革以及其他地区改革的成功经验总结提炼，形成更高层面的政策，避免形成“改革洼地”或“改革孤岛”。

“改革不可持续，这是很多地方医改失败的主要原因。”中国社会科学院人口与劳动经济研究所助理研究院陈秋霖认为，“这就需要立法的介入，将好的经验以法律法规的形式固定下来，落实为长期有效的制度。”

日前，福建省政府公布2014年深化医改工作任务，从公立医院改革、医保体系、社会办医、基本药物等七个方面做了安排，“三明模式”的身影在该文件中得以体现。特别是在人事薪酬制度的建立上花了大量笔墨，将严禁医务人员奖金、工资等收入与医院药品、耗材、检查、化验等收入挂钩等细则规定写入工作任务中。

由此，业内人士认为，“三明医改”将在该省得到推广，而这更需要的是决心和魄力，其实只在决策者的一念之间。

(环球医学编辑：丁好奇 )