近日，央视新闻联播以《新理念新发展：医改深水区的“三明路径”》为题作了重点报道，半个小时的新闻联播，三明医改时长5分10秒，占时六分之一！三明模式是否有可持续性和可复制性？是否有望在全国推开？“三明路径”能否成为医生未来薪酬体系的改革方向？

《新闻联播》报道三明医改都说了些什么？

何为三明医改模式？简单说，三明医改确定了“三个回归”的目标：公立医院回归到公益性质、医生回归到看病的角色、药品回归到治病的功能。

据央视报道：没有全民健康，就没有全面小康。”而要保障全民健康，关键要有一个健康的医疗卫生体制。三年来，福建省三明市坚持公立医院的公益性定位，全面实施医疗、医药、医保“三医联动”的医疗卫生体制综合改革，探索出一条“三明路径”的医改模式。

三明市是福建省西北部一个以农业为主的地级市，经济发展相对滞后，改革前，医保基金已经收不抵支，2010年亏损1.43亿元、2011年亏损2.02亿元。严峻的现状倒逼三明市必须进行医疗卫生体制改革。

福建省三明市财政局副局长张煊华：“如果不改到现在至少亏损五六个亿，我们地方财政根本没有这个钱，兜不起这个底。”

从亏损到扭转为目前累计盈余2亿多，医保基金是怎么省下来的呢？“三明医改”的突破口选择了“三医联动”中最难的一块硬骨头，“医药”流通领域。三明市规定所有二级以上公立医院实行药品零差率销售的同时，严格监控大处方、大检查，对药品招标采购严格执行“两票制”，即药品从生产企业到医院过程中只允许开两次增值税发票，减少流通环节中的加价行为。像医院常用药奥美拉唑钠，就由改革前的256元下降到6.9元，下降幅度高达37倍。三明市出台医改方案仅仅实施一个月，药品总费用出现的变化让人意想不到。

医改三年以来，三明市经过测算累计节约药费17.95亿元，这些正是不应该用在老百姓身上的多余药品，正是被浪费掉的宝贵的医保基金，也正是药品流通环节的灰色地带。全国共有330多个地级行政区划单位，能够节约下来的钱可想而知。

福建省三明市卫计委主任包著彬：“从药品流通这个链条来说，最大的阻力在于既得利益者，利益受限后通过种种方式来阻挠。”

应对阻挠的办法就是凝聚医改共识，调动医护人员的积极性。三明市严控医生诊疗行为的同时，在全国率先对22家公立医院实行全员目标年薪制，年薪与岗位工作量、医德医风、社会评议挂钩，不与药品、检查、耗材等收入挂钩，由原来的“以药养医”变成“以技养医”。

深化改革前，三明市经过调研分析，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合由人社和卫生计生部门分别经办，造成重复参保、互相攀比、管理成本高、资金使用效率低，这也是医保基金收不抵支的重要原因。三明市将26家经办机构整合，实现“三保合一”。

北京大学中国健康发展研究中心主任李玲：“医疗、医药、药品，一定要联动，就是它才能建一个新的制度，一个制度是一系列政策的组合，而我们其他地方的改革为什么动静都不大呢，比如取消个药品的加成或者医德医风，或者分级诊疗，你都只有一个动作，他没有能够变系统建制度，就是医改最核心的是破旧的制度建新的制度。”

三明模式有望在全国推开吗？

城市公立医院改革被称为中国医改中最难啃的“硬骨头”，先后经历了从试点积累经验到不断推广的过程。2010年，中国在17个城市启动公立医院改革试点，2014年扩大到34个，2015年增加到100个。根据安排，2017年中国所有地级以上城市都将全面推开公立医院改革。

11月25日，公立医院综合改革行政管理人员首期培训班在福建三明开班。据悉，此次培训由国务院医改办、国家发改委、财政部、国家卫计委等部门联合主办，自11月下旬起至2016年上半年，分期分批对31个省（区、市）、新疆生产建设兵团的医改、卫生计生、财政、物价等与医改相关部门的职能处（室）负责人、100个试点城市的相关部门负责人及44家委预算管理医院、医改综合改革试点省所有省级医院、试点城市二级及以上公立医院、全国所有县级公立医院院长等7000多人进行集中培训。根据培训对象，分为行政管理人员培训和医院院长培训。今年先期对行政管理人员及省级、市级医院院长进行培训，每期3天，其中行政管理人员培训班2期，医院院长培训班5期。2016年，对县级医院院长进行培训。培训由三明市医改团队主讲，采取专家授课与学员提问相结合、实地考察与现场座谈相结合、学员之间相互交流相结合的方式进行。

如此高规格、大规模的培训是否意味着三明医改模式已经得到高层认可，加之央视《央视新闻》的报道充分肯定了三明医改模式，三明医改模式或在全国推开！

三明医改模式是否有可持续性和可复制性？

因为央视的重点报导，“三明医改”在微博上已经引发了许多医学界相关人士的讨论。从媒体报道中可以看出，大家对三明市医改现已取得的“三赢”成效基本没有异议。不过，该成效是否具有可持续性、可复制性一直争论不断。以下两点是“三明医改”无法回避的问题：

1、药价下去了，药品质量能保证吗？

很多微博上的医学界大V评论“一味压低药品零售价格和取消医院药品加价，而忽视药品流通环节的各种费用，只能导致药品质量下降，大批药企倒闭，老百姓急需的廉价救命药无人愿意生产。”这可能是三明医改一个无法回避的问题。

某报记者曾在三明走访了解到，三明的9家药品配送企业，全部面临业绩下滑的困境。同时，药品断货的问题也在凸显。由于部分改革措施三明是单枪匹马，比如规范了药品招标采购和医生用药，这使得一些药商有意绕开三明市场，造成部分药品无药可配。该报记者从三明医管中心拿到数据显示，有54种药在2015年第一季度缺货无法配送的情况超过20次。有的药商还利用各种关系给政府施加压力。

一位三明的医生向记者介绍，医改的实施，对内科患者，尤其是需要使用抗生素的患者极为不利。医改的目的是尽可能节省医保费用的支出，把高价药品与“回扣”药品划等号，导致许多质量好但是价格较为昂贵的抗生素进不了医保药品的目录。这名医生指出，一味降低药品费用所占比例，提高医疗服务费，可能导致医生在增加检查项目等方面下功夫。另外还将造成一些弊端，一是药品质量得不到保证，相对价廉物美的药品被淘汰。若这种办法在全国推开，势必将对科技含量高的药企是一种致命的打击。同时还有诱导企业为了追求较低的售价，偷工减料降低成本生产出劣质药品的风险。

2、医生的年薪制能否落实？

据悉，三明医改后年薪由基本年薪和绩效年薪两部分构成。三明市医院院长实行年薪制，薪酬标准由政府定，资金由财政负担。2014年院长年薪从20万元到38.13万元不等。市医改领导小组每年根据院长履职情况进行综合考核，考核结果作为院长年薪和选拔任用、管理监督、激励约束的重要依据。医生也实行年薪制，年薪与岗位工作量、医德医风、社会评议挂钩，不与药品、检查、耗材等收入挂钩，让医生回归“治病救人”角色，不必再为创收考虑。目前，全市对医师、技师和临床药师按不同职级岗位核定10～25万元的年薪水平，远高于改革前的收入水平，是当地社会平均工资的3～5倍。

但一位三明的医生却认为医生年薪只是一种愿景，离市里所定年薪额相差甚远，应该说是院长年薪制更贴切些。他给记者算了一笔账：2014年，以一名副主任医师的收入为例，工资条上的应发工资在3800元左右（未扣保险、公积金等）。再加上科室按业务收入发的奖金基本就为全年的年薪了。

医院平均奖金几个月在450～920元，临床科室副主任估计平均奖金在2000元。加上周六上午的加班费，一名副主任医师的收入一个月大约不会超过7000元。年底说工资总额已基本接近了，所补发的年薪是每个人一个月基本工资的70%，不到2000元。全年的薪水是10万出头，与市里定的20万元相差甚远。

他进一步分析，医生普遍拿不到所定的年薪还与医务性收费定价太低有关，虽然医务性收费定价有提升，但相对提升的幅度太小，因而可供分配的医务性收入提高不大。从某种角度来说，若医生真能实现拿到所定的年薪，而财政又没有加大投入，则肯定是以减少护士及后勤人员的收入，牺牲护士及后勤人员的利益为代价的。

“年薪制真正受益的是医改实施前药品回扣较少的主任医师，比如医学影像科等之前基本上没有药品回扣的科室。更为关键的是医院设定了许多考核指标，让医务人员们根本没有办法拿到足额年薪。”有医生抱怨说。

因为“三明医改”，已经有一些三明医生选择离开，但是这些医生发现，辞职并不容易，除了要上缴一大笔费用外，行医资格无法得到变更，他们认为：如果没有办法保证医生队伍稳定，似乎就是三明医改的失败。

“三明路径”对医生薪酬体系的启示

三明人介绍，三明医改，政府的投入未明显增加。主要是通过调整医疗收费价格和挤压药品价格，才得到实现的。中国医改的目的，如果是要让公立医院回归公益性，最重要的、最直接的手段就是增加各级政府的卫生投入。专家算过帐，政府多投公立医院一元钱，可以抵医院医疗收入七元钱。政府不增加有效的卫生投入，不一定是正确的选择。从这个角度衡量，“三明路径”未增加政府投入似乎不应该成为在全国推广的最佳方式。

关于“三明路径”是与非的讨论一直在持续，央视力推“三明路径”虽不能全部解除人们对“三明路径”的担忧，却明确表达出未来全国更大范围内医改新趋势。那就是：医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革的联动，即所谓“三医联动”将成为未来医改的新动向。在此之前相当长的时间里，各地医改一直徘徊在制定某些单一层面的改革措施，比如药品流通领域改革，分级诊疗措施，多点执业政策等等。由于无法触及卫生体制中最关键的医生薪酬体系，所以收效不佳，甚至难以逃脱作“表面文章”的嫌疑。

三明医改之所以能从地方改革措施走到今天而影响到全国医改，很大程度上就是地方政府在改变现有医生薪酬体系上敢于进行大胆有效的探索。这种探索才是真正牵住了医改的“牛鼻子”。至于三明所采取的具体方法和路径是否可取，是否可以推广，是否还有更好的方法则是值得各地进一步讨论的。但是其目标和方向无疑是正确的，其措施也是务实和有效的，即：参照国际上通行的惯例，按照高于社会平均工资的3～5倍支付给医生薪酬。

医务人员是公立医院的主力军，没有医务人员的积极支持和参与，医改是无法顺利推进的。只有赢得了主力军，才赢得医改，这个道理其实不难懂。问题的关键是医改的主导者有没有勇气去改和是不是务实地去做！“三明路径”的可贵之处或许就在于此。我们有理由期待下一个真正触及医生薪酬体制改革的地区可以做得更完善，有理由相信中国医生体面而阳光的收入已不再是梦！

（环球医学编辑：常 路 ）