三明是福建西北的一个名不见经传的小山城，近年来因为创造出全国医改的多个“率先”奇迹而名震全国。三明曾经迎来300多批考察团的到访，学习他们医改的经验。然而，让三明模式走向全国却是一件难事。许多人认为三明模式不可复制，目前三明医改正在遭遇改革孤岛的烦恼。

三明模式火起来

从2012年开始，三明推出新一轮医改。这座山区小城既不是全国第一批17个公立医院改革试点城市，也不是首批311个县级公立医院改革试点地区，但是，在三明医改操盘者詹积富的带领下，用了三年的时间，不仅将医保基金扭亏为盈，药价得以明显下降，而且医药费用得到有效控制，实现了总药品费和次均药品费双降。

从2006年到2011年，三明医药总费用年均增长速度从19.4%下降到了6.6%，次均门（诊）费用增长6.7%，低于全国7.8%平均增速。出院者平均医药费用实现负增长。国家卫计委发展研究中心主任应亚珍曾表示：“这些数据在全国均为罕例。”

三明模式复制难

将三明模式推广到全国，是詹积富最大的心愿。中央也召集会议表示，要复制、推广三明的经验。去年2月，分管卫生的国务院副总理刘延东就曾到三明考察医改工作，将全国的目光聚焦在这个山区小城。前后也有多位倾向于卫生部门的“政府派”学者力挺医改的“三明模式”。随后“城市公立医院综合改革试点座谈会”在三明举行。国家卫生计生委主任李斌和财政部副部长王保安分别出席并发表讲话。此次会议被外界解读为两部委对“三明模式”的肯定，是将推向全国的信号。仅在去年一年，三明就迎来了全国300多批学习考察团。然而，兴致勃勃而来的许多考察团的代表在了解情况后却直言，“做法很好，但是学不了，也没法学！”

为什么被上级广为看好的三明经验就学不了？三明医改究竟动了谁的奶酪？

许多人认为三明医改不可复制的理由中，首当其冲就是詹积富是不可复制的。三明医改领导小组组长詹积富在三明医改中扮演了不可或缺的角色。他对三明医改做了两大贡献，一是把“改政府”作为医改的第一步，将卫生人社统一管理；二是在“三医联动”改革中，剑指药品价格。

詹积富认为，公立医院改革是改政府，不是改医院。公立医院与院长是操作者，制度与规矩是政府定的，如果这个没改，医院与院长只能在旧的路上走。三明将有关“三医”的政府职能部门都集中归给了时任副市长的詹积富分管，充分授权，具体事务上其他领导都不干预。三明市医改领导小组出台的70多份文件，全部由他一人签发。

除了将医改权力整合外，詹积富还整合了“三保合一”并解决了其归谁管理的问题，保证医保政策出自一个部门。今年2月，在福建省医改试点会议上，副省长李红才对“医保经办机构整合”表示认可与支持。“合是一定要合的，合起来后放哪里不重要，不管是放卫生，放人社，甚至放财政，省里都同意。但是底线是医保政策的制定必须出自一个部门。”并给各市下了任务，力争在今年上半年完成。

能做到这些，首先需要有魄力和精力旺盛。詹积富曾说过：“改革是对整个利益的调整，这是非常困难的”，“医改难的不是投入，不是方案，而是决心”。据悉，他经常工作到深夜，一有想法就会立刻召集开会。其次，是需要有权力。詹积富称自己“既是医改的设计者，也是推动者、拍板者”。詹积富也说过：“医改是一场没有硝烟的战争，必须要天时地利人和，也就是你想干、会干，还要领导要求你干！” 一个来自江西某地的人社部门的官员考察学习后称：“这么大力度的改革我们来学习没有用，得请我们市长来才行。”

多次来调研三明医改的中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任朱恒鹏得出这样一个结论：“全国能够像詹积富这样懂业务又有权力的官员凤毛麟角。他靠的是行政权力和个人魄力来做，一旦他退休或者离开，改革将难以为继。凡是靠行政力量而没有形成机制是难以维持下去的。体制上讲，三明医改是个回光返照。这是当年公费医疗的加强版。”

挤压药品水分 面临缺货困境

三明的做法得虽然到福建省领导肯定，却也面临落实推广的难题。这其中既有卫生部门与人社部门争夺医保管理权力的持久战，也有地级市向省里要定价权的博弈，同时还触动了医药公司、医生灰色收入等多重利益。

詹积富算了一笔账，“省级采购中标价达到出厂价的3到4倍，最终患者支付价格是出厂价的4到5倍，销售价和出厂价之间的差额，由医疗机构获得15%至20%的药品加价，配送企业获得6%的配送费，医药代表获得20%左右的推销费，医生获得30%左右的处方回扣费，省外过票公司获得10%的手续费”。

三明要做的就是挤掉这中间的水分。然而，价格调整在省物价局部门，地级市没有这个权力。三明就实施了限价的做法。三明医改的实施对患者，尤其是住院性手术治疗的患者是极为有利的，没有了“回扣”的药品，再加上护理费及手术费报销比例的提高，患者住院的手术治疗费用大大降低。但詹积富坦言，三明整个体量太小，药品用量太小，要想把水分全部剥干，很难。据统计，改革后虽然有69种药品价格的降幅达50%以上，但上千种的药品仅降价10%。

由于挤干了药品水分，一些企业无利可图，药品配送遭遇寒冬，药品断货的问题凸显，医药代表在三明也没了市场。此外，一些质量好但是价格较为昂贵的药品进不了医保药品的目录。

对此，詹积富很无奈。詹积富说，三明的用药费仅占福建全省的3.28%，而福建只占全国的3.25%，因此对药商而言，三明是一个可以放弃的市场，甚至福建市场也可以放弃。这也是詹积富希望能够将三明模式推广到全国的重要理由。只有针对一些进口药品举全国之力去议价，才能真正降低药品价格。“医改过程就是利益博弈和调整的过程，只有全国各地共同推进，才能真正让老百姓受益。”

三明下一步还将目光瞄准了利润空间更加巨大的医用器械耗材市场。不过，在局部地区推行医用耗材采购改革也有颇多困扰，由于供应商相对较少且集中，若个别市场份额较小的地区实施限价采购，可能出现供应商宁愿放弃三明市场的现象。

一位深度参与三明医改的官员对三明医改甚为忧虑：“全国层面的推广再不跟上，三明也要熄火了。”

一位福建的医药代表指出，一味降低药品费用所占比例，提高医疗服务费，可能导致医生在增加检查项目等方面下功夫。另外药品质量得不到保证，相对价廉物美的药品会被淘汰。若这种办法在全国推开，势必将对科技含量高的药企是一种致命的打击。同时还会诱导企业为了追求较低的售价，偷工减料降低成本生产出劣质药品的风险。

医生年薪制落实难

医生薪酬制度改革是医改的一个重要环节。据悉，三明医改后年薪由基本年薪和绩效年薪两部分构成，绩效年薪的考核则与岗位工作量、医德医风和社会评议相挂钩，与药品耗材、检查费用等收入脱钩，避免“吃大锅饭”和过度服务的问题。三明实施医生薪酬制度改革后是否让医生满意了呢？

三明医改中明确将医生薪酬透明化。三明参照国际上通行的惯例，按照高于社会平均工资的3至5倍支付给医生，目前已经达到3倍水平，让医生得劳动得到应有的报酬，使他们生活得更有尊严。2013年，三明医生的最高年薪，包括学科奖励可以达到39万多。

事实上，三明的医生却认为，医生年薪只是一种愿景，离市里所定年薪额相差甚远，应该说是院长年薪制更贴切些。“年薪制真正受益的是医改实施前药品回扣较少的主任医师，比如医学影像科等之前基本上没有药品回扣的科室。更为关键的是医院设定了许多考核指标，让医务人员们根本没有办法拿到足额年薪。”一位医生抱怨道。

事实上，这些标准都是封顶年薪，而不是基本年薪。严格的考核标准确实很难拿到100%的钱。据了解：医生平均能够拿到封顶年薪的80%已经不错了。

因为上述问题，一些医生选择离开三明，但是他们发现，辞职并不容易，除了要上缴一大笔费用外，行医资格无法得到变更，在他们看来：如果没有办法保证医生队伍稳定，似乎就是三明医改的失败。

三明医改的这些危机如何去解决值得我们去思索。

（环球医学编辑：吴星）