对于广大医生而言，临床与科研的关系是一个由来已久的话题。当前国内的很多医院强调，医生在做好临床工作的同时，又要做好科研工作，以申请课题、发表论文等指标要求临床医生，一定程度上导致了临床与科研不可兼得的尴尬局面。其实，脱离临床、游离于临床之外的医学论文和著作是没有多大意义的。临床医生的成长也必须深深扎根于临床实践。

实践出真知

好医生成功的秘诀在于将一般诊疗规范个体化，在于根据病人的年龄、性别、生活习惯、生活方式、病史、症状等诸多方面的不同特征对症下药。没有这种个体化，任何诊疗规范都是难以获得成功的。实现诊疗个体化的途径在哪儿？只能是来自对病人的观察和了解，来自对病情变化的不断捕捉，而不是来自论文。

做医生的另一道难题，是对人体复杂性的把握与认识。人有自我调控、自我修复、自我增长的能力，将医学的外部干预与人体的自我调控能力相结合，是治疗成功的关键。但这两者在何时、何种情况下结合，如何区分病症经治疗后的转归与人体的自我调控的差异，特别是某些一过性的突发病变，如何在机体自我调控能力的掩盖下找出真正的病症，常令医生头痛。

医学家们虽然制订了数不清的治疗指南，但这些指南的实施仍有赖于经验；现代医学虽然有了较充分的科学基础，但在很大程度上仍是经验的。医生成功的重要秘诀就是练就扎根临床的本领，包括询问和了解病史的本领、及时密切观察病情的本领、密切关注服药和术后变化的本领、在瞬息万变的病情变化中判断种种可能性的本领以及与患者沟通的本领。正如张孝骞教授所说：“一位临床医生，他的眼睛必须始终盯住病人，不能有任何松懈。一些同志发生医疗差错，原因往往是放松了对病人的观察。现在有些临床医生只喜欢听课、看书，不愿意进病房、出门诊，舍不得花时间接触病人，这是很不好的。”

论文指挥棒下，行进如何？

由于科研和论文与职称评定晋升体系和医院等级评定等挂钩，导致医院过度强调科研，几乎所有的医生都经历过被迫申请课题和撰写论文的痛苦。

为了科研而科研，难免会偏离原本目的。国内很多大医院的科研方向偏向基础领域，一方面是这些研究看起来“高大上”，更容易申请到课题经费；另一方面，现在很多顶级SCI杂志青睐这方面的论文，做基础研究更容易产出高水平的文章。很多教授为大势所趋，直接将研究聚焦于奔着基因检测、分子调控的水平去了。

而大多数临床医生的基础研究水平并不是很高，常常心有余而力不足，课题在进行中常常遇到各种各样的困难，鲜有一帆风顺。真正参与实施这些课题的绝大多数是研究生，为了保证课题尽快完成按期毕业，很多研究生几乎三年都泡在实验室里，进行临床训练的时间越来越少；很多研究生毕业之后，对临床工作连起码的感性认识都没有，这样的医学研究生，又怎样能做好医生呢？

过度追求课题经费金额和论文数量，必然会导致造假泛滥。在讨论中，很多医生表示见到过试验或论文作假的现象。课题一旦申请，必须如期结题，否则经费如数收回，论文不发表，晋升无门。在强大的压力下，有些人被逼选择了造假。一些教授表示，在自己的课题中从未有过造假的行为，但是“进行得非常困难”.

良好的课题需要投入很多人员和精力，但能够产出并发表的论文数量有限；有些医院在职称评定晋升过程中，只认可第一作者和通讯作者。为了完成科研和论文的硬性指标，有些医生不得不通过其他渠道“想办法”。除了造假之外，导致了近年盛行的论文买卖现象，形成了一条论文代写造假产业链，其猖獗程度触目惊心。更有甚者，一些医生公开宣称，只要花钱能办到的事情，根本就不算什么事情。毫不夸张地说，这种过度强调科研和论文的体制，在一定程度上，对我国医学行业的科研伦理道德，起到了颠覆性的摧毁作用。

怎样才是合理的科研模式？

很多医生认为，SCI论文并不是只有要在实验室的瓶瓶罐罐中才能做出来，临床研究一样可以发表高水平的论文，关键是思路。中国从来不缺病人，针对某一类疾病，设计严谨的临床研究，进行长期随访观察，同样也能做出很多“有价值”的内容来。也有些医生选择与药物临床试验机构合作，他们戏称，这是在没有行政背景资源，也没有扎实基础学科背景的情况下杀出的“一条血路”。

大量事实表明，经过几十年医疗实践熬出来的医生，可能成为一位有经验、受患者欢迎的医生，他能迅速判断疾病的性质、类型、所处阶段及可能发生的后果，但他难以成为一位有创新的医生，更难成为一位有成就的医学家。一位有创新的医学家，还需具备理论思维素质，即善于研究、善于从实践中发现新迹象、紧跟医学前沿、能将实践提升为理论。在医学人才队伍中，前者是大量的，后者是少量的。这是医学人才队伍的合理结构。不应要求大多数人做少数人做的事。当前的“SCI热”，就是犯了这个毛病。

理论思维水平是医学家的必备要件，但它必须以丰厚的临床实践为基础。这是因为：理论思维素质虽需要学习，但更多的是从实践中领悟而生；理论思维的素材、灵感、悟性只能从临床实践中获得，别无其他门道；理论思维素质所概括、提升的理念、思想，必须回到实践中进行验证；任何理论方面的成果都是为实践服务的。

影响因子是作为衡量学术期刊质量的工具而被认可的，并非测度研究论文科学质量的指标。一篇医学论文的引用率高，表明其观点得到一定的认同，表明其在学术界的重要性，应当鼓励医生们撰写这样的论文，但它绝不能说明真实的医疗水平，或者说离真实的医疗水平还有不小的距离。因为论文的引用可以出自不同的动机：如旨在通过引用证明本人观点的正确；出自撰写综述的需求；为本人的研究选题提供支持；刊物为提高其影响因子而要求作者引用本刊发表的论文；有的作者写文章，自吹自擂，只引用自己的，不引用别人的等。这就是说，即使是引用率高的文章，也不能证明其论文得到了实践的检验。

没有自由流动的医疗市场，没有患者用脚投票的机制，科研和SCI论文自然就成了片面且容易计算的指标。然而科研利益分配和评价制度的不合理，很容易变成对临床医生的剥削。

现代医学中，临床和科研本是一枚硬币的两面，浑身一体，不可分割。一位好医生，其临床与科研水平也许不一定并驾齐驱，但决不可能偏废任何一方。

当前临床医生面临的临床与科研孰轻孰重的问题，其根源在于多年来实行的医疗资源集中体制，造成广大医生缺乏正规的培训教育，而各级主管行政部门颁布的各式各样的临床与科研指标，在无形中变成了限制和盘剥各级医生的工具。医疗资源的集中体制不改，临床与科研矛盾割裂的积弊，决无改观可能。然而，在这个大环境下，医生们还是必须正视科研与论文的压力，找到更适合各自情况的道路，因为各位医生能够做到的，只是努力小范围地改变自身环境，其程度相当有限，更多情况下还是不得不适应当前的社会大环境。

(环球医学编辑：丁好奇 )