成功的医改模式真的难以复制吗?
2014-12-24
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地处福建西北部的三明是典型的山区城市。2012年2月,该市拉开公立医院改革大幕,从“医疗、医保、医药”三方面“开刀”,一年多的努力,将医保基金扭亏为盈。“三明模式”逐步成为全国医改的“明星”,从外地来考察的也一拨又一拨,大家都冲着“医改”而来。然而,有前来考察者说:“我们学不来,也没法学。”事实果真如此吗?

澄清“借口”

诚然,任何一个成功的改革,都需要经得起考问。但问题是,也确实有一些看法是“抽象肯定,具体否定”,以“三明情况特殊”为借口,否定改革的总体方向。澄清这些观点是必要的。

观点一:“三明医改的领导人很优秀,其他地方学不来。”

确实,三明分管医改的市领导在多个岗位工作过,经验丰富,在三明医改中起了十分重要的作用。但是,三明医改也得到了国家部委以及福建省、三明市党委政府主要领导的支持。政治家的作用在于顺势而为。三明医改固然离不开领导同志个人的卓越才能,但从根本上说是顺应了医疗卫生发展规律,顺应了人民群众的期盼,所以才能成功。

观点二:“三明医改是政府强力推动的,不可持续。”

这个观点令人费解。改革不是绣花,不是请客吃饭,而是既得利益的重大调整。三明也正是有了政府强力推动,才打破了药品流通利益链,整合了分散在各部门的管理权限,推动改革。三明市在市委市政府统筹下,加强了各部门的协作,增加了改革的动力。但是,这种做法并非不可推广。从中央建立改革领导小组,到地方的各项事业,类似的做法比比皆是,其他地方完全做得到。

观点三:“医院院长年薪三十万,校长要不要也加到三十万,卫计委处长是不是也要加到三十万?”

这种臆测没有依据,它假设事业单位一定是大锅饭,这不符合事实。同是事业单位,三明医疗系统内部的收入也是拉开差距的。既然医疗内部都能拉开差距,为什么不同行业之间一定要强求一致呢?

观点四:“三明医改之后仍是公立医院主导、事业单位身份,改革不可持续。”

讨论公立医院改革,自然前提是需要办公立医院。退一万步说,就算将来的医疗体制以民营医院为主,也不可能在十年、二十年内就实现。在相当长的时间内,公立医院仍是医疗服务主体。只要还有公立医院,就要研究如何进行公立医院改革。至于说三明的医生仍是事业单位身份,为什么一定要取消医生的事业单位身份才算改革成功呢?英国、法国、中国香港的公立医院员工都算政府雇员,不都办得很好吗?而且,三明市实际上突破了事业单位的薪酬制度,实行医生年薪制,这是符合事业单位改革方向的。

观点五:“为了控制费用,危重患者被推诿到外地;由于看病便宜,小病患者去大医院,影响形成三级转诊体系。”

持这种观点的学者并未通过数据来证明,仅仅是一种理论上的猜测。退一步说,假设这些问题真的存在,那么也不是三明医改带来的问题,而是整个医疗体制普遍存在的问题。在那些没有搞医改的地方,三级转诊体系一样没有建立。而三明市抑制了大医院的逐利动机,才是为建立转诊体系准备了条件。只要下一步把大医院和基层医院建成医联体,为了控制费用,医院就自然有把患者转诊到基层的动力。推诿大病病人问题则可以通过把转诊率纳入医院的考核来避免。转出去的患者最终也要回到三明报销,医保也会限制这种现象。而且,之所以可以把患者推到外地,一个原因是其他地方的医院仍有强烈的逐利动力,这是三明改革领先于其他地方带来的问题,应该改的是其他地方,而不是三明。

持这种观点的专家还认为,医院没有好药贵药了,老百姓就不在当地看病了,所以不可持续。这种说法颠倒了黑白。老百姓偏爱“好药贵药”导致严重的过度用药,这是长期以来医疗体制扭曲带来的问题,不应该迁就。

观点六:“三明只是一个小城市,人口不到300万,如此小的样本能复制到全国吗?”

按这种逻辑,率先包产到户的小岗村只有20户,就更无法推广了?

观点七:“三明医改损害了药厂的利益,让‘砍药’成为医改法宝。”

这话说到点子上了,只是立场站错了。药品流通环节既得利益者确实会反对医改。实际上,三明损害的是靠药价虚高、回扣营销的企业,靠质量取胜、合法经营的药厂,在三明医改之后经营环境更好,长远来看是有利于医药产业发展的。

三明医改主要改了些什么?

改革主要是解决体制性机制性障碍、结构性矛盾和政策性问题。从这个意义上说,三明市医改不仅仅是公立医院的改革,而是在这个主题下,围绕医疗、医保、医药进行了多方面、多层面的改革(有的属于调整、改进、强化等行政性、业务性工作),既有制度、体制、机制层面的,也有结构(如医保统筹基金与个人账户结构、医院、医务人员的收入结构等)、管理、监督层面的,还有信息、技术层面的,等等。其中最关键的是,该市对医保管理体制动了“大手术”——超常强化了财政、卫生等部门的职权,削弱了社会保障部门的职能,弱化了医保在“三医改革”中的基础性作用(这恰恰是中央医改文件和“十二五”医改规划中反复强调的),罔顾《社会保险法》中关于由社会保障部门管理医疗保险事务的规定,实现了“管理体制回归”(即回归到改革前公费、劳保医疗时期由财政、卫生合营的管理体制)。所以,千万不要把三明医改看得肤浅了,简单地把它看作是一个“公立医院改革的典型”是远远不够的。

改革是长远之策,绝非权宜之计。所以,但凡改革,成功的做法,特别是要普遍推广的经验,都应该具备“三可”(即可持续、可复制、可推广)的特质。“可持续”是社会保障制度的核心要义之一,也是衡量医改经验的金标准。只有真正反映客观规律和发展逻辑的改革举措才是可持续的。语云“久久为功”,仅见效一时,不能长久,则不是真功夫。“可复制”则是作为“样板”、“模式”的基本表征,凡是科学的东西、反映客观规律的东西都是可复制的。“可推广”是指某个做法或经验有广泛的适应性、适用性。如果只在某地可行,到别的地方因“水土不服”而失灵、失效,则不足为训。

(环球医学编辑:丁好奇 )

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