医生经常抱怨自己的收入过低，但这可能并非全部的真相。在医生的实际收入中，“统方”回扣是一个重要来源。“统方”是医院对医生用药信息量的统计，但在不正当商业目的驱动下，“统方”成了医疗机构将特定医生的临床用药量信息，提供给相关药品营销人员，以方便其发放药品回扣的不法行为。近日卫计委发布新政“防统方”，下面我们来了解一下具体内容。

卫计委发新政 欲堵回扣源头

统方回扣对医生群体的诱惑之大，外界常难以想象，其额度可达药品零售额的10%至30%。低年资医生染指这部分利益可能较少，但中高年资医生则往往可以利用统方回扣获取远超其合法收入的灰色利益，这早已是医疗界公开的秘密，但却很少被关注和公开报道。

长期以来，医生为了获取药品回扣而开大药方，导致大量医疗资源被浪费的现象十分普遍，同时药品招标乱象又导致药价虚高。经合组织（OECD）提供的数据表明：中国医疗保健支出中，药品支出比例约为经合组织平均数的近三倍。这导致财政及医保基金不堪重负，公众不满增加。无论医改路径如何设计，都无法回避医改推进过程中这一重要的现实障碍。

卫计委联合国家中医药管理局在2014年底发出了《关于加强医疗卫生机构统方管理的规定》，并于2015年1月1日开始实施。文件明确“严禁为不正当商业目的统方”，对违反规定为不当商业目的统方的，要给予处分，甚至追究刑事责任。

目前，部分地区已经开始严查统方回扣现象，并安装防统方软件，这说明“统方”回扣现象已经被聚焦。可以预见，今后医疗行业内对“统方”回扣现象的打击力度必将不断增强，这种不当操作的难度也会越来越高，医生参与或收取“统方”回扣的法律风险也将越来越大，且这种环境压力将会持续增加。

医院面临的“防统方”困境

困境一：“统方”途径多，堵漏难度大

目前，卫生行业信息系统均采用专网互联，并采用了防火墙、杀毒软件等基本的安全防护软件，但仍然存在众多安全威胁和监管漏洞，导致非法“统方”行为的发生。一般而言，现在医院统方途径主要有四大方面：

第一，HIS应用系统相关功能提供的统方。

医院的HIS等医疗系统，集中了处方统计分析业务、处方查询（药剂科），以及挂号、病历、诊疗信息管理等核心业务模块，后台涉及到医生、药品、剂量、单价、应收金额等直接或间接能够“统方”的信息，这些功能本身提供详尽的统方表格，同时该应用系统有部分高权限用户拥有统方权限，例如，一些医院的药剂科本身就兼具正常“统方”的职责，在一定的时间药剂科科长需要对医生、药品和剂量信息进行统计，以防止医生用药比例过高导致医生停诊。因此，如果HIS应用系统本身管理制度出现漏洞，或者有权限的医院内部人员出现问题，就会导致统方数据外泄的威胁。但这个途径逐步已经不成为非法统方的主要途径，这是因为尽管这是统方最直接和便捷的通道，但也是非法统方者最危险的通道，因为HIS系统本身对相关权限和开放权限的人员，构建了严格的管理和审计体制，对于当前主流HIS系统，很难钻到空子。

第二，内部信息资源管理人员非法“统方”

随着信息化水平提升，医院信息中心人员也迅速增加，他们负责医院信息化建设，以及日常IT网络设备、数据库等程序的维护工作，这些管理人员掌握着SYS、SYSTEM等超级用户，这些用户具备了访问所有IT网络设备、服务器、应用数据库的权限；从而使毫无业务需要的信息中心工作人员能够访问所有处方数据，具备“统方”的最佳途径；另外，数据库管理员（简称：DBA人员）也可以直接查询数据库中的用户密码表，使用具备统方权限的应用用户登录到HIS系统直接进行非法“统方”。由于这个群体对于信息系统的操作熟悉程度，以及目前对于超级用户的技术审计比较薄弱，因此，事实证明，这是目前比较主要的非法统方途径。

第三，开发人员、维护人员非法“统方”

医疗信息系统的开发和维护人员掌握着系统访问数据库的用户名和口令，这些人员经常需要在医院内部进行日常工作，完全可以使用该数据库用户直接登录数据库，构造统方SQL进行非法“统方”。

第四，黑客入侵医疗系统非法“统方”

在高额利益的驱使下，当前黑客窃取“统方”数据的问题已不容忽视。总结黑客的手段无外乎以下三种：1）利用HIS等医疗系统的Web漏洞入侵数据库；2）利用数据库漏洞直接入侵数据库;3)入侵数据库服务器主机直接窃取数据库文件、备份文件等。

综上所述，以上四大途径，除了HIS系统途径相对容易防范，且技术管理架构清晰之外，其他三个途径，都是需要从根本体系上进行信息安全保障建设才能彻底堵住漏洞，自然，目前应用较广泛的数据库审计软件等手段，难以起到根本的作用。

困境二：单纯审计手段无法防止非法“统方”

当前部分省市医院采用审计软件“防统方”，却面临4大致命缺陷：

1）事后分析，无法主动阻止内部人员非法统方行为的发生；

2）难以准确地定位统方发生的具体操作人员，因此无法辨别非法统方和正常统方，不能起到震慑的作用；

3）在实际运行中，由于普通数据库审计软件，没法进行深度智能的、对统方有针对性的审计和记录，因此会出现日志量太大等问题，严重影响防统方工作效率和实际效果；

4）可以伪造IP、用户名，只能审计不能拦截，无法阻止来自于外部黑客的攻击和存储层的数据泄密。

互联网技术或可打开突破口

我国改革开放的历史证明，很多决定性的改革突破，都来源于底层创新而不是顶层设计，医改也一样。在决策层改革意图明确后，源于底层的创新，包括少数医生跳出体制的市场化试验，以及来自于行业外特别是互联网领域的创新力量，都可能成为下一步医改的重要推动力量。互联网野蛮人对医疗行业的机会窥测已久，并正携其技术、商业模式创新和资金优势，在行业外围不断积聚力量。

统方回扣这一顽疾在未来逐渐退出是大势所趋，而政策压力联合市场创新，可能是消灭“统方”顽疾的有效途径。

如果互联网创新力量凭借其技术和商业模式创新，采用规模性和系统性解决方案，减少药品流通的中间环节，并将原来便于暗箱操作的分散化药品交易，置于集中和透明化的交易平台，这必然会放大统方回扣操作的法律风险，从而有效削弱和挤压药品流通环节中的诸多不当利益的生存空间。

如此，药价和药占比才有可能逐渐趋于合理化，大药方和与其相关的医疗资源浪费也有可能被抑制，而远离了不当利益的医生，其专业服务才有可能真正得到尊重。

在遏止医生灰色收入的同时，互联网平台还可以采取O2O模式将医生资源导入交易平台，从而为医生提供增加合法收入的机会，并使医生的收入结构逐步合理化。有实力的医生可借此机会实现自身的转型，而实力不足者则被逐步淘汰。同时，这一机制还可以有效分流患者，提高整体医疗服务的效率。

消灭统方回扣，有利于逐步拆除阻碍医生流动的隐形高墙，医疗领域的去行政化过程就有可能在适度补偿的机制下，以医生群体中的多数自愿而非强制的方式逐步完成，改革风险也将会更加可控。

事实上，医生群体对医疗体制改革的本能抗拒，是当前医改最大的障碍。无论政府派还是市场派，在医生收入结构的调整方面存在共识，且面临同样的困境，所以，无论最终的医改路线图如何设定，重构医疗体制，铲除灰色收入的根源，将医生群体的灰色收入转化为合法收入，并获得医生群体和社会的广泛支持，都是医改能够顺利推进必不可少的前提。

防统方目的是把非法统方的可能性无限降低，难度系数不断加大。当统方的难度、成本大到和所获利益不匹配的时候，相必很多冒险者自然就放弃统方。当然，防“统方”作为一项政策，如同国家要构建和谐社会一样，目标是尽一切力量把犯罪率降到最低，以确保社会稳定，老百姓安居乐业。

(环球医学编辑：丁好奇 )