日前，财政部印发《关于购买服务管理办法的通知》，其中要求将医疗卫生纳入政府购买服务指导性目录。此新闻一石激起千层浪，很多报道做出主观判断——未来财政部将不会再给医院等拨款，而是通过以购买服务的形式给医院拨钱。许多医疗卫生界人士信以为真。实际上，这是对于政策的误读。

政府购买卫生计生公共服务开始试点

近日，国家卫生计生委发布《关于开展政府购买公共服务试点工作的通知》，要求每个省份选择3个～5个城市或地区开展政府购买公共服务试点工作，取得经验后逐步扩大试点范围。新农合基金经办服务等七大类项目列入首批试点项目目录。

卫生计生系统开展政府购买公共服务，是指各级卫生计生行政部门利用财政资金，将原本由政府直接向社会提供的卫生计生公共服务，转交由具有专业资质的社会组织或企事业单位提供，以提高服务质量和财政资金使用效率。

据悉，列入卫生计生系统开展政府购买公共服务首批试点目录的项目有：新农合基金经办服务；新农合基金购买大病保险服务；国家基本公共卫生服务项目中孕产妇健康管理、重性精神疾病患者管理；艾滋病防治项目中为男男同性性行为者、暗娼和吸毒者等高危人群提供宣传教育、行为干预和检测动员等服务，为艾滋病病毒感染者和病人提供关怀照顾和心理支持服务；结核病防治项目中结核病高危人群和可疑症状者筛查；农村妇女宫颈癌、乳腺癌筛查；避孕药具仓储物流服务；其他适合购买服务的项目。

据介绍，购买主体是各级卫生计生行政部门，以及参照公务员法管理、具有行政管理职能的各级卫生计生事业单位。承接主体包括依法在民政部门登记成立或经国务院批准免予登记的社会组织，以及依法登记成立的企业、事业单位等。购买服务的内容主要为适合采取市场化提供、社会力量能够承担、具有公共性和服务性的卫生计生公共服务。各地可结合本地实际，研究制定本地区政府购买卫生计生公共服务试点项目实施目录，明确服务项目种类、性质和内容，细化目录清单，并实行动态调整。政府购买服务所需资金从同级部门预算经费或专项资金中安排。

解读

事实上，在国家卫生计生委列出的政府购买公共服务首批试点目录项目中，有2项属于新农合基金经办、4项涉及公共卫生服务，还有1项为其他适合购买服务的项目，并不包括各级医疗机构提供的基本医疗卫生服务。即便日后有部分适合政府购买服务的基本医疗服务列入目录之中，也不等于政府将切断医院拨款。

刚刚过去的2014年是我国全面深化改革的元年，为了使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府的宏观调控作用，国务院于2013年年末发布了《关于政府向社会力量购买服务的指导意见》。今年年初，财政部、民政部和国家工商总局又联合制定了《政府购买服务管理办法（暂行）》，提出医疗卫生、人口和计划生育等领域适宜由社会力量承担的服务事项，应当纳入政府购买服务指导性目录。文件发布后，民政部、国家卫生计生委等部门都随之公布了本领域购买公共服务的试点内容。

将过去大而全、小而全的“政府办社会”，转变为由社会力量提供更加细致专业的服务，政府提供精准科学的监管，是我国全面深化改革的核心内容之一。比如，由卫生系统自己经办新农合基金，不仅有着既是运动员又是裁判员的先天不足，更有三五个人、七八条枪，要监管动辄千亿元新农合基金的问题，想做到专业化、精准化很难。而交由商业保险机构经办，不仅人员队伍更加专业、人事制度更加灵活，还可以利用商保公司全国性的服务网络，更好地解决异地医保的报销和监管问题。实际上，政府购买服务是简政放权、转变职能的执政理念的改革，是各领域综合改革的整体方向。

同时，政府购买卫生计生公共服务并不意味着医疗卫生领域所有服务项目都要纳入政府购买服务指导性目录。根据暂行办法的规定，服务项目要纳入目录的关键词起码还包括：适合市场提供，社会力量能够承担，重点为新增或临时性、阶段性的服务事项，充分征求相关部门的意见，考虑到公众需求等。

保障公立医院的公益性是医改的核心目标之一。为此，在致力于全面取消以药补医机制的同时，各级财政对公立医院的补偿力度非但没有削弱反而更强了。特别是2010年由5部门联合印发的《关于公立医院改革试点的指导意见》，更是首次明确了政府必须落实对公立医院6项补偿责任，其中包括：公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和支援社区等公共服务经费，对中医医院（民族医医院）、传染病医院、职业病防治院、精神病医院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。

因此，将进一步转变政府职能、简政放权，创新公共服务提供方式的各领域综合改革，和新一轮医改取消以药补医，重构医疗机构补偿机制的体制机制性改革混为一谈，是对政策的误读和臆断，很可能造成行业内的误解和忧虑，甚至引发谣言。

谁来承接政府购买的卫生公共服务？

政府购买卫生公共服务政策的出台标志着卫生计生行政部门与医院之间逐步向管办分离推进，政府将成为公共医疗卫生服务的提供者，而医院作为承接方则转变为进行单纯医事服务的场所。

在国外，像英国和美国，都是通过合同形式对公立医院进行投入，而不是我国的转移支付形式。今后，医院的大型设备等不再由政府转移支付，而是都成为医院的成本。无论是公立医院还是民营医院，营利性或是非营利性，都要通过竞争来申请政府的订单，医院获得了多少订单，政府就给多少钱。但是想走到财政部彻底不给医院拨款的阶段，还要看政府职能的调整，政府是否愿意放权，这一过程则可长可短。

卫生计生系统开展政府购买公共服务，是指各级卫生计生行政部门利用财政资金，将原本由政府直接向社会提供的卫生计生公共服务，转交由具有专业资质的社会组织或企事业单位提供，以提高服务质量和财政资金使用效率。这种“政府购买，医院承接”的行为可以促进医院之间的合理有序竞争。医院通过提高生产效率，降低生产成本来获得利益。如果医院的成本高，则申报价格就高，报价高就拿不到订单。相对来讲，政府要求的医疗服务质量是一定的，那么医院之间的竞争主要在报价上，谁的报价越低，谁就越容易获得申报订单，从而获得更多利益。

目前承接服务的公立医院和民营医院是在一个不均等的条件下展开竞争。因为政府对民营医院的投入很少，只有减免税收的政策。而公立医院在之前政府已经投入很多，在这种情况下竞争，公立医院的价格应该会比民营医院的价格低。如果想要市场有效运作，需要政府彻底取消对民营医院的歧视政策，一视同仁，才会形成民营医院与公立医院的公平竞争。

对于承办方既可以是事业单位，也可以是企业的政策，有专家指出，在执行过程中一定要分清职责。只要界定为公共医疗卫生，这个责任的承担方一定在政府。企业可以承担一部分，但不应该有直接的利益关系。政府可以号召甚至诱导企业来为一部分贫困人群提供服务，企业只能减轻政府的压力，但是不能成为主导。在这一过程中，企业可以通过承办来扩大影响力、打品牌，对企业的发展具有促进作用。

(环球医学编辑：丁好奇 )