如何培养一个真正“会看病”的医学生一直是医学教育改革的难题。去年年底，教育部、国家卫生计生委、国家中医药管理局、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部等6部门印发《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》（简称《意见》），从2015年起，将大力推进以“5+3”为主体的临床医学人才培养改革。“5+3”将成为医学生培养主流模式。

改革的总体目标是到2020年，基本建成院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的具有中国特色的标准化、规范化临床医学人才培养体系。

“5+3”的探索之路

2003年由复旦大学发起研究，以“适应医药卫生发展需求、改革临床医学专业学位教育”为主要方向，经过6年理论研究，在2009年时被付诸实践——一名临床医学专业5年制的本科生毕业后，可以一边做住院医师，一边考研读研，3年研究生毕业后，他既能获得硕士学位，又能拿到执业医师资格证和住院医师规培合格证。也就是说，研究生毕业后，他能成为一名真正的、独立给病人看病的医生。

这项历时11年的教育改革探索，如今总算是有了眉目。2014年，上海高校在有着20年历史的国家级教学成果奖特等奖奖项上首次实现“零”的突破。以复旦大学汪玲教授为首的卫生政策研究团队，凭借《我国临床医学教育综合改革的探索和创新——“5+3”模式的构建与实践》获得上述国家级评比的特等奖。

换句话说，这项改革，将大大减少“高素质医生”这件“产品”的生产出厂时间。

旧制度回顾

按照以往的做法，一名医学院5年制本科毕业生在本科毕业时，至少要有1年在医院“实习”的经验。这种“实习”，只是给医学生一个了解医院的机会，而不是教授一名医学生如何看病。与之相同的，到了医学硕士的攻读阶段，也有相应的医院实习要求，实习时间一般为半年左右。以复旦大学7年制本硕连读临床医学专业为例，7年时间里，一名医学生所需的临床实习期一般为一年半左右。

但是，所有这些“实习”并不能帮助一名医学生成为医生。从一名医学生变成一个真正的医生，除了要医学专业学历学位外，还要“两证”——即执业医师资格证和住院医师规培合格证。获取这两张证的考试，只有在正规卫生机构注册的在职人员才有资格参加。

一般情况下，一名医学硕士毕业后，要在医院首先找到工作，编制进了医院，再经过至少两年的住院医师规范化培训，才能考取上述“两证”。

也就是说，一名七年制的医学硕士生，至少要花上9年，才能真正成为一名入门级别的医生。一个问题是，如果这名医学生自己找到的工作单位学术能力不强、教学水准不高的话，他的住院医师培训水准就会大大降低，培训质量低下，可能坏了一棵好苗子。

“5+3”面面观

本次改革要让住院医师成为医学生与医生之间的必要环节，以临床能力作为培养与评价的导向，正如教育部部长助理林蕙青所说：“一切为了培养合格的医生。”

众所周知，临床医生作为对理论知识和实践技能要求很高的专业人才，必须靠“学中干”来实现“干中学”。国际经验表明，培养一名临床医生，须经历院校教育、毕业后教育（包括住院医师、专科医师培训）、继续教育三个阶段。其中，毕业后教育，特别是住院医师培养，是实现学生向医生转变的关键环节。但当前，我国的医学教育存在一些深层次的问题，如医学教育学制学位多轨并存，体系有待进一步优化；临床医学人才标准化、规范化培养制度建设，特别是职业素养和临床实践能力培养有待进一步加强等。支撑标准化、规范化医学人才培养制度的育人机制、条件保障亟待完善。

“这导致不少医学专业的毕业生缺乏足够的实践能力，到了临床无法胜任工作。”教育部相关负责人说。根据《意见》，5年本科医学院教育合格者都须进入住院医师规范化培训基地，进行3年统一标准的、严格的住院医师规范化培训。

其中，有3个关键词令人期待，一是标准，住院医师的培训将有统一标准；二是规范，整个住院医师的培训过程，从课程体系到培训基地建设都将严格规范；三是评价，“出口关”严苛，住院医师需要经过系统而严格的考核。

一名住院医师要想成为临床医生，需要过三关：出科考核，每轮转完一个科室，由科室指导小组对硕士生进行考核；年度考核，由培训医院管理部门统一组织，重点考核硕士生该年度的临床业务能力、工作成绩、完成培训内容的时间和数量；结业综合考核，硕士生完成临床轮转后参加结业考核，合格者才能取得《住院医师规范化培训合格证书》。

当然，要想成为一名更高级别的专业医生，医学生在完成住院医师的3年之后，还要从全科医生向专科医生迈进。例如，一名住院医师在“大内科”完成了呼吸内科、神经内科、心脏内科等实践之后，如想成为一名高水平的神经内科医生或者心脏内科医生，还需要经过X年的专业培训，也就是未来将要逐步建立的“5+3+X”培养高水平临床专科医师的制度。

此外，《意见》提出要因地制宜、因校制宜，接受了3年医学专科教育的医学生，到基层医疗卫生机构服务前，也要参加两年助理全科医生的培训。

有望打破身份限制

看起来只是在医学生与医生之间，增加了一个住院医师的环节，但这次改革实际上带来的改变和影响是多方面的。

首先，进一步理顺了医学教育学制学位体系。之前，我们的医学人才培养体系中多种医学教育学制学位并存，这次改革明确了构建以“5+3”为主体（5年临床医学本科教育+3年临床医学硕士专业学位研究生教育或3年住院医师规范化培训）、以“3+2”（3年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训）为补充的临床医学人才培养体系。同时，改革明确了临床医生的培养标准。这次改革借鉴国际经验，建立起适合我国国情的标准化、规范化的临床医学人才培养标准，形成了相对“同质化”的临床医学人才培养模式。此外，此次住院医师培训制度的推进，实现了医教协同的临床医学人才培养机制。

为保证改革的顺利推进，早在2010年前后，包括上海市、北京大学医学部等在内的一些地区和医院，提前进行了住院医师的培养，推进临床医学人才培养模式改革。

据介绍，2010年到2014年，上海市共招收住院医师10981名，目前已合格出站4281名。其中上海5所医学院校累计招收4届临床医学专业硕士2191名，633名通过住院医师规范化培训，成长为合格的临床医师。

据了解，“5+3”模式目前在全国已成功推广到102家临床医学（全科）硕士培养单位和64所医学院校。

改革还带来了一个新的成果，即突破了传统的身份限制。上海市副市长翁铁慧介绍，培训对象在住院医师的3年期间，以“行业人”身份接受培训，毕业后与用人单位双向选择。这就有望让医生真正从“单位人”实现向“行业人”的转变。

好医生离不开好的培养机制。正如北京大学副校长柯杨所说：“包括住院医师规范化培训和临床医学专业学位研究生教育在内的毕业后教育，是医学生成长为医生的重要阶段。相信在医教的通力协作下，我国的临床医学人才培养会更加规范、更加符合医疗卫生发展的需要。”

(环球医学编辑：丁好奇 )