2013年末召开的中共十八届三中全会明确了“市场机制在资源配置中起决定性作用”的新改革原则。2014年成为改革新元年，各种市场化之举在社会经济的诸多领域如火如荼地展开。然而，新医改之举寥寥无几，站在了“十字路口”。新医改困境何在？又该如何走出？

中国医疗行业是“半市场化”

中国的公立医院属于国有事业单位，实行“定编定岗定工资标准”，但医生服务却是标准的私人产品，无论政府如何管控，都挡不住有人愿意支付市场化价格购买医生服务。

于是就形成了医生价格发现机制。不同医院、不同大夫、不同手术，红包各是多少，一家医院挖另一家医院的医生，均已有了标准的但不透明的行市价。医生的实际收入远不像工资单显示的那么低，已经是按市场价格获得报酬，这是市场化运转的结果。

但医生的红包和回扣收入，又是灰色收入，是不透明、不规范的，所以当前中国医疗行业是“半市场化”。另一方面，政府希望对此类“灰色收入”进行管制，不但消除不了，却增加交易成本，造成扭曲，在加重患者经济负担的同时降低了医生获得的收入。

以往中国医改的思路，就是希望通过增加财政补贴降低药价，降低以药养医程度，但是这个做法失败了。

“以药养医”的表面原因是医疗服务价格低估，其体制上的根本原因，是公立主导体制和市场经济不相容。医疗体制不能独立于大的社会经济体制之外，而只能与之兼容、互补和匹配。医改的出路，应该是提高医疗服务价格，使医疗服务收入增加部分足以弥补医院全部药品收益，才能真正废除以药养医，实现医药分开；取消国有事业编制制度，让医生成为自由职业者，使其可以自主选择执业方式和执业机构。由此培育一个竞争充分、职业声誉机制完善的医生人力资源市场；此外应放开鼓励公立医院改制，推动民营化，放开医疗服务市场准入，形成民营医疗机构为主体、竞争充分的医疗服务市场格局等。

维持现状是利益相关者的最大利益

对于医药领域的价格改革新政，最先迷顿的就是相当一部分政府官员和绝大多数布衣百姓：价格放开会不会导致价格飞涨？

事实上，发改委拟定的医疗价格改革新政，原本既包括医疗服务价格改革，也包括药品价格改革。但在政府各部门相当一部分官员的迷惑之中，医疗价改新政先是缩水为药品价格改革，进而药价改革的脚步也进一步放缓。发改委壮士断腕的手术刀和麻醉剂早已备好，但是主刀医生不仅没有洗手消毒，甚至还未从行政定价的噩梦中惊醒。

实际上，价格放开会不会引致价格飞涨，取决于公共定价制度能否形成并且开始运作。对公共定价制度的实施深感困难的医保部门，还是执着于当下的稳定热炕，而对价改新政的大举不情不愿。

在医疗市场化的大背景下，政府终结药品定价审批有其合理性，但鉴于医疗的特殊性，药价的放开不宜单兵独进，而要与医疗体制改革同步推进。就目前来说，政府最需要做的是行使起在医疗方面的兜底责任，让民众能够以较轻的代价充分享受到医疗服务。

任何改革都不是一蹴而就，不是说改就能马上改好。医改正如逆水行舟，不进则退，需要全社会齐心协力，攻坚克难，共同把这项改革向前推进。

(环球医学编辑：丁好奇 )